大庆城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法.doc

大庆市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法第一章 总 则第一条 为进一步规范完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）门诊慢性病及门诊特殊治疗管理，根据大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法（庆政规20175号）规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的部分慢性病；门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后等特殊门诊治疗。治疗以上疾病发生的门诊费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。享受门诊指定慢性病及门诊特殊治疗待遇人员是指经医保经办机构通过一定程序审核，并符合认定标准的参保人员。第三条 市医保经办机构可根据城乡居民医保基金运行、个人门诊医疗费用负担实际，参考临床医疗专家意见、流行病学特点，定期向行政部门提出病种范围、认定标准、补助标准的调整意见。第四条 我市城乡居民医保参保人员，所患疾病在规定病种范围内，正常缴费的，均可申请办理门诊慢性病及门诊特殊治疗。第二章 门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例第五条 将冠心病、高血压合并症、糖尿病合并症等26种疾病纳入门诊慢性病范围（门诊慢性疾病的认定标准及年度补助标准见附件）。第六条 参保人员发生的门诊慢性病费用，起付标准为300元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。第七条 病种年度定额不含起付标准和自付比例费用，年度内超门诊慢性病定额以上费用不予核销。第八条 参保人员认定两种（含两种）以上门诊慢性病的，按照病种补助标准最高一种疾病的定额标准执行。第九条 门诊慢性病报销费用支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过统筹基金年度最高支付限额。第三章 门诊特殊治疗定额标准及报销比例第十条 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%。恶性肿瘤放化疗住院费用，每年只设置一次起付标准，报销比例与门诊放化疗一致。第十一条 尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药年度费用报销限额标准：（一）按低档标准缴费的成年居民限额为6万元；（二）未成年居民和按高档标准缴费的成年居民限额为8万元。第十二条 恶性肿瘤门诊放化疗年度费用报销限额执行统筹基金最高支付限额。第十三条 透析前后的肾功、离子、钙、磷等测定费，梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝等化验费，血液灌流、血液滤过、造瘘手术、连续血液净化、“人造瘘”维护等治疗费，透析过程中使用的国药准字号的低分子肝素、升血素、促红细胞生成素、左卡尼丁、可益能等药费，纳入透析治疗费用。第十四条 恶性肿瘤非放化疗、尿毒症非透析治疗及组织器官移植术后非抗排异治疗等门诊治疗费用年度报销限额为2000元，起付标准和报销比例与门诊慢性病一致。第十五条 病种年度定额不含自付比例费用，年度超定额以上费用不予核销。第十六条 门诊特殊治疗的报销费用支出与其他统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过统筹基金年度最高支付限额。第四章 申报及认定第十七条 门诊慢性病每年集中审定一次，具体申报时间及审定程序由医保经办机构确定。第十八条 申报材料包括：医疗保险门诊慢性病（特殊治疗）申请表、市(县)级医院诊断书、市(县)级医院住院病历复印件（首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录）、身份证复印件。第十九条 70周岁以上或严重行动障碍的申报人员，可不参加现场体检，由医疗专家根据申报材料认定。第二十条 患有心脏搭桥术后、血管支架术后、心脏起搏器置入术后、风湿性心脏病换瓣术后、慢性再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征等疾病的参保人员，可不参加现场体检，由医疗专家根据申报材料认定。第二十一条 恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后的参保患者，可以随时申报。第二十二条 申报人员对认定结果有疑义的，在接到认定通知一周内，可向市、县医保经办机构提出书面复查申请，市、县医保经办机构分别组织复查。第五章 就医及监督管理第二十三条 门诊慢性病及门诊特殊治疗参保人员在公办定点医疗机构就医（尿毒症透析及器官移植术后服用抗排异药品的参保人员除外）。第二十四条 各定点医疗机构需为门诊慢性病和门诊特殊治疗参保人员提供微机打印的药品明细单和有效医疗费用票据。第二十五条 门诊慢性病、特殊治疗与其他普通门诊疾病要单独开方，应用范围为治疗审批病种的门诊用药、仪器检查、化验等。门诊开药实行处方限量管理，一般为7-14日药量，最高不超过一个月药量。第二十六条 门诊慢性病、特殊治疗执行黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录。第二十七条 符合门诊慢性病或门诊特殊治疗认定标准的参保人员，医保经办机构为其发放门诊慢性病（特殊治疗）就医卡，治疗认定病种发生的符合规定的门诊医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付范围。第二十八条 参保人员申报并取得门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的，可报销费用含认定前当年已发生的费用。第二十九条 参保人员在欠费或待遇等待期内发生的门诊慢性病或门诊特殊治疗费用不予核销。第三十条 医疗机构协助参保人员伪造医疗资料骗取门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的，由市、县医保经办机构责令其退回骗取的医疗保险基金，并按医保服务协议有关规定处理。第三十一条 参保人员通过伪造病情资料骗取门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的，取消其门诊慢性病或门诊特殊治疗资格，三年内不得申报。已骗取的医保基金由医保经办机构追回，骗取基金数额较大、情节严重的，移交司法机关处理。第六章 附 则第三十二条 本办法自2018年1月1日实施。附件：门诊慢性病的认定标准及年度补助标准附件门诊慢性病的认定标准及年度补助标准序号病种 名称认定标准补助标准（元/人、年）成年 低档未成年人及成年高档1高血压合并症病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下一个靶器官损害的可以认定。如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示STT段下移0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝样改变。80012002冠心病1、心电图或超声心动图显示明显心梗或房颤、频发室早等严重心律失常改变的；2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上；3、度或度以上心衰；4、安装心脏起搏器、实施冠状动脉支架植入、搭桥手术的（免检）。 结合临床症状，具备前3项中任意2项或第4项的可以认定。130018003风湿性心脏病1、有风湿性心脏病住院病史资料； 2、超声心动图显示心脏瓣口面积1.5c或有度或度以上心衰；3、实施心脏置换瓣膜手术的（免检）可以认定。结合临床症状，具备前2项或第2项的可以认定。70010004脑血管后遗症1、有颅内外血管闭塞引起的单侧肢体肌力0-3级改变； 2、相关辅助检查（如头颅计算机断层扫描、头颅磁共振、血管影像、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射数字扫描、加强CT等）提供相应的病变征像。以上2项同时具备的可以认定。 130018005糖尿病合并症1、心电图或超声心动图显示心肌缺血STT段下移0.05mv或左室肥厚； 2、CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；3、尿常规检查尿蛋白（+）或（+）以上；4、眼底检查视网膜病变期或期以上； 5、周围血管病变，肢端破溃、渗出； 6、胰岛素依赖型糖尿病(I 型糖尿病)。有糖尿病病史，以上6项中具备第6项或具备1-5项中的两项可以认定。 180023006慢性肾小球肾炎1、有完整慢性肾炎病史资料；2、尿常规显示蛋白尿（+）及（+）以上或伴有血尿；3、临床表现有高血压、水肿。以上3项同时具备的可以认定。 110015007慢性肾功不全失代偿期1、有完整的慢性肾病病史资料； 2、肾功能失代偿期（氮质血症期），内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min或血肌酐186umol/L。 以上2项同时具备的可以认定。 280033008肝硬化1、肝功能检查显示白蛋白低于35 g/L（溴甲酚绿法）、白/球比例倒置或谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）异常；肝功胆碱酯酶低于4300U/L；2、血常规检查显示白细胞低于9/L、血小板低于1009/L；3、B超或CT检查显示肝硬化、脾4.2cm、门脉内径1.3mm或脾切除的；4、肝功能检查显示白蛋白低于32 g/L。以上4项具备第1、2项和3、4项中的任意一项可以认定。200025009肺结核进展期（有效期二年）经细菌学、X线及纤维支气管镜或CT等检查显示排菌或空洞的可以认定。1000120010慢性病毒性活动性肝炎1、肝炎病史一年以上，B超提示慢性肝损伤；2、谷丙转氨酶（ALT）测定80U/L（紫外-苹果酸脱氢酶法测定），且有临床症状的；3、检测各类型肝炎病毒标志物提示病毒复制并具有传染性（DNA103/L或乙肝六项大三阳）。以上3项同时具备2项的可以认定。 1800220011类风湿性关节炎1、有确诊类风湿性关节炎的病史资料，症状超过6周以上； 2、血清类风湿因子阳性； 3、手部或其它小关节X线检查见关节严重破坏、脱位、畸形。 以上3项具备第3项和前2项中任意1项的可以认定。1200150012强直性脊柱炎1、CT显示骶髂关节期或期以上改变；2、ALA-B27阳性；3、外周关节改变。具备第1项或同时具备第2、3项的可以认定。1400180013股骨头坏死保守治疗（有效期三年）1、有髋部外伤史或激素应用史，有酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史；2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主；3、X线检查显示股骨头密度或股骨头扁平，间隙变窄，呈虫蚀样改变。以上3项同时具备的可以认定。1800220014慢性肺源性心脏病1、有明确的慢性肺、气管、胸膜或肺血管等疾病病史资料；2、心电图显示电轴右偏，重度顺钟向转位，肺性P波，Rv1+Sv51.05mv；3、超声心动图显示右心室流出道内径增大（30mm），右心室内径增大，右心室前壁增厚等变化；4、符合肺气肿体征，心音剑突下明显P2A2；5、心动超声检查显示心脏EF50%。以上5项具备第5项和1-4项中任意3项的可以认定。 1100150015帕金森综合征1、有静止性震颤；2、有肢体强直症状；3、运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难等。以上3项同时具备的可以认定。1800220016癫痫1、慢性反复发作性脑功能失调；2、脑电图尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等痫样放电；3、经过诊断需长期服药的。以上3项同时具备的可以认定。 1800220017精神分裂症有明确完整确诊的临床住院病史资料。1300180018心境障碍躁狂发作有明确完整确诊的临床住院病史资料。800110019心境障碍抑郁发作有明确完整确诊的临床住院病史资料。800110020双相障碍有明确完整确诊的临床住院病史资料。800110021支架手术后抗凝治疗心脏、脑、肾脏、四肢等血管实施支架术后，有明确完整确诊的临床住院病史资料。2000250022系统性红斑狼疮有明确完整确诊的临床住院病史资料。1700200023慢性再生障碍性贫血有明确完整确诊的临床住院病史资料。2000250024血友病有明确完整确诊的临床住院病史资料。3500400025布鲁氏杆菌病有明确完整确诊的临床住院病史资料。2000250026骨髓增生异常综合征有明确完整确诊的临床住院病史资料。20002500注：1、肺结核进展期和股骨头坏死保守治疗，到期后持最新诊断报告单申请慢性病体检。