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1、卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序号 发现 问题 信息 类别 信息内容 报告 时间 报告人 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题
2、 注：信息类别：一项填写非法行医 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 卫生监督协管巡查登记表 机构名称： 序号 巡查地点与内容 发现的重要问题 巡查日期 巡查人 备注
3、 注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。 2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站 非法行医查处情况反馈单 区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期： 序号 黑诊所名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚 次数 是否移送 公安部门 信息来源 备注
4、 注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况； 3、因各种因素，至现场未能核算的，仍需协管员巡查的
5、其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。 非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 序号 被查处个 人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 罚次数 是否移送 公安部门 信息来源
6、 注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。 打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表 卫生监督站或卫生监督所（公章）： 序号 报告件数 查处情况 再次 查处 件数 移送刑事案件数 备注 处罚 件数 罚款金额（元） 没收违法所得金额（元） 没收器械和药品（件） 填表人：
7、 填表日期 ： 年 月 日 黑诊所曝光表(第 季度) 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日 序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果
8、 卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序号 发现时间 信息 类别 信息内容 报告时间 报告人 单位名称 负责人及 联系方式 地址 存在问题
9、 注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场合卫生、学校卫生、非法行医。 填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人： 卫生监督协管工作巡查月报表 区（县、市） 监督站：（公章）
10、 年 月 日 生活饮用水单位 公共场合 中小学校 非法行医 备注 家数 现场监测 住宿场合 美容美发 场合 沐浴及其 他行业 行业总数 巡查家次 有证/合格家数 存在卫生安全除患家 数 巡查/监测发现 投诉举报 信息报告数 报告率 填表
11、人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 卫生监督查处情况反馈单 区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期： 序号 查处单位名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 信息来源 备注
12、 注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况； 3、因各种因素，至现场未能核算的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。 违法经营单位曝光表（第 季度） 区、县（市）卫生监督所（加盖公章）
13、 年 月 日 序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 填表人： 联系电话： 审核人： 填表日期： 经营单位基本情况登记表
14、 区（县、市） 序号 单位名称 单位地址 法人代表 负责人 联系电话 许可证号 经营项目 经营行业 办事处 （乡、镇） 卫生监督对象
15、基本情况调查汇总表 区、县（市） 办事处 生活饮用水 公共场合 学校 医疗机构 托幼机构 合计 二次 供水 自备水 住宿 沐浴 游泳 美容美发 餐饮（集中空调） 商场超市 娱乐场合 其它 中学 小学 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无 证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证
16、 合计
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