表格及备忘录空表.doc

表A1 工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：

致： (监理单位)

我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附件：1.开工报告申请单
2.工程建设施工协议
　　　3.图纸会审记录
　　　4.施工组织设计审批件
　　　5.工程材料/构配件/设备进场报验审批件
　　　　　6.质量保证体系和施工进度计划
　　　　　7.原材料复试报告，砂浆、砼配比报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

表A2 施工组织设计（方案）报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（方案）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
表A3 分包单位资格报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附件：1．分包单位资质材料
2．分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）: 项目经理: 日 期:
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

表A4 报验申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我单位已完毕了 （工序、分项、分部）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
□工序交接检查记录（阅后归还） □测量复核记录
□验收记录 　 □砼、砂浆配合比
□分项分部质量评估表
□
□

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：

　注：本表是通用表格，合用于定位.轴线复核、基础验槽、钢筋.模板.混凝土检查、隐蔽工程验收、分项.分部质量验收等工作报验。本表一式二份。
表A5 工程款支付申请表

工程名称： 神华准能哈尔乌素露天矿选煤厂建筑安装工程 编号：

致： 神华准格尔能源有限公司

我方已完毕了 哈尔乌素露天矿选煤厂产品仓 工程土方、土钉墙和钢筋 工程，按施工协议的规定，建设单位应在 2023 年 4 月 25 日前支付该项工程款共（大写） 壹拾伍万元整 （小写） 150000元 ，现报上 4月份 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1.工程量清单：
2.计算方法

承包单位(章)：
项目经理：
日 期：

表A6 监理工程师告知回复单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
复查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：

表A7 工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

根据施工协议条款 条的规定，由于 因素，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1. 工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：

申请延长竣工日期：

2．证明材料：

承包单位：
项目经理：
日 期：

表A8 费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方规定索赔（大写） ，请予以批准。

索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位：
项目经理：
日 期：

表A9 工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下。现将质量证明文献及自检结果报上，请予以审核。
附件：1．质量证明文献　　　　　2．自检结果

承包单位（章）： 　　　　项目经理： 　　日 期：
序号
材料名称
生产厂家
规格型号
本批数量
拟用
部位
自检结果

经检查上述申报材料，符合/不符合设计文献和规范的规定，批准/不批准使用于拟定部位。
项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期：

表A10 工程竣工报验单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1、竣工报告书
2、单位工程评估资料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1． 符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2．符合/不符合我国现行工程建设标准
3．符合/不符合设计文献规定
4．符合/不符合施工协议规定
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

表A11 取样告知单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方拟定于 年 月 日 时 分对 工程部位，进行下列取样，请贵方准时派人参与。
□水泥，生产厂家： 标号： 批号：
□钢筋，生产厂家： 型号： 批号：
□砼， 强度等级： □砂浆， 强度等级：
□石材，生产厂家： 强度等级：
□砖， 生产厂家： 强度等级：
□防水材料，生产厂家： 名称： 规格型号：
□外加剂， 生产厂家： 名称： 规格型号：
□型钢 生产厂家： 名称： 规格型号：
□石子 □砂子
□水 □土
□ □
□
承包单位：
负 责 人：
日 期：

结论：

通过对贵方取样过程的监督，该样品取样方法 □符合 / □不符合规范规定。

监理工程师： 日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表B1 监理工程师告知单

工程名称： 编号：

致： （施工单位） 抄送：

事由：

内容：

项目监理机构：
专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表B2 工程暂停令

工程名称： 编号：01

致： （施工单位） 抄送：

由于

因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表B3 工程款支付证书

工程名称： 编号：

致： （建设单位）

根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写 ）。请按协议规定及时付款。

其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：

附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表Ｂ４　　　　 　工程临时延期审批表

工程名称： 编号：

致：　　　　　　　　　　　 （施工单位） 抄送：

根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：

□ 暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□ 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表B5 工程最终延期审批表

工程名称： 编号：

致： （施工单位） 抄送：

根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：

□ 暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□ 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表Ｂ６　　　　　　 　费用索赔审批表

工程名称： 编号：

致： （施工单位） 抄送：

根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□ 不批准此项索赔；
□ 批准此项索赔，金额为：（大写） 。

批准/不批准的索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

平顶山中平工程监理有限公司
表Ｂ8 　　　　　　 监理工程师报告书

工程名称： 编号：

致：
现以书面文献报告如下内容：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

表C1 监理工作联系单

工程名称： 编号：

致：

事由：

内容

单 位：
负 责 人：
日 期：

表C2 工 程 变 更 单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

由于 因素，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位：
代表人：
日 期：

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

平顶山中平工程监理有限公司
工程监理备忘录
工程名称：金海洋洁净煤二期洗煤厂工程 编号：

致 申克公司 ：

经现场检查，有下列问题需要解决，请贵单位遵照执行，并于问题解决后告知监理工程师现场验证。

监理工程师： 年 月 日

内容附后：（共三页）

本监理备忘录一式两份，施工监理单位各存一份

旁 站 监 理 记 录 表

工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间:
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
解决问题：

备 注：

施工公司：
项目经理部：
质检员(签字)：
年 月 日

监理公司：
项目监理机构：
旁站监理人员(签字)：
年 月 日

会议签到单

会议内容： 日期：
序号
姓 名
单 位
职 务
备 注
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