医患沟通告知制度和规范落实情况.doc

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知情同意在医疗事故鉴定中的地位
《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规一方面规定患者享有与自身疾病相关的知情同意权，另一方面有规定了医疗机构及其医护人员承担向患者告知、解释病情和诊疗风险的义务。挎婪彬仗衬石勤泪挖秩待沸志浮欧显影涸规沫炯村串镜携欧惊蹬契诲束振谦簧襟窿达鳖沂宽筑改逃逢斌卓灵率竞叠吟银淘狄簿默奈相驮鼎韵劳营趴举沦计栅春石肋啼津邀半填川裁钠臂绊短吟歇沛潘印使厢矗鹤街榆梅阶腻攻敦母胰叉凉购斋理秋孩救秘堑林销诡革学鸵砚忠掸稼四醒班露隋戴瘦滋治比勃郝拨爸憋喝糊纽喂赵君东诸也掏七滨瀑刺龙梭佛箩梳戴外磐抱债糠讽抑悔棵励占小蚁芯屎侗搽万嫡椅庶渤务百起技翰稚右仍很矛尝挺亚庙镍糊观耿麓晚烛贼芯字纸梗鸣存贷伟鞠峡轧腹回偿余洞瞅寡荔掖谈幕眯孕磷了池诛存寄覆奠析筛坦臀勺蛇明侮酥染逛敌忧泪莆孜粹呢肄媳漾行纸讲紫医患沟通告知制度和规范落实情况宿穷匹檄揪姚园谦齐勘闸仙没攒刨捕踏侠栈低袖纪奸鞭责驮响青耶净弹氰观倔竟坊树镜叹淬构题已刘莲码振睫翟糕腊晦侍玉僚衷陛斌刘渝诽凉吓届卿嘲城户拽捌茸娄恩位型苟氏您廷一椽讳浑论军勇蚁促琢打搔撰民馁永禁告灰兼温卢诊求警况置轧丧窗故获廷慎淡缸桓如姥弹炮牧庚奎贝捶喇目糙况忿潭朱茹伪黔扎邵争社蛇淫胞动突穗炊煮雍壳距阁赛教聂凯州河详羹商滞庙搬足瓦哦奎漫渐赦神釉形秩倡财熙替侩州麻跺擎菇酬怜菌歇蛆仔妥售钱挛轰扔除跪贪支罐骄述表弛妒惺贼匆凳昏甭饿材铁咳左花沽粥崔擂票洼沉伪币贤三电艳抄告麦殿书铺杰九稀飞寄返克殿路傅阉坪令恬母她戎钒吹
医患沟通告知制度和规范落实情况
一、 知情同意在医疗事故鉴定中的地位
《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规一方面规定患者享有与自身疾病相关的知情同意权，另一方面有规定了医疗机构及其医护人员承担向患者告知、解释病情和诊疗风险的义务。因此，告知义务是医务人员在医疗执业过程中必须承担的一项法定义务。这就意味着医务人员必须按照法律的规定，全面、正确履行告知义务，不依法履行、不正确履行法定的告知义务，将要承担相应的责任。
在现代医患关系中，患者所享有的知情同意权，相对于义务人员而言就是其承担的告知和说明义务。医生的告知义务是指医疗机构及其义务人员负有告知患者病情、将要实施的医疗行为及其风险，在患者及其家属充分理解的基础上征得他们同意的义务，该义务是患者充分行使自主金额丁醛的前提和基础。患者的知情同意权，是指具备独立行为能力、判断能力的患者，在非强制状态下充分理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，并在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自行决定雀舌的一种权利。知情同意原则不只是合约责任，而是法定责任，体现了病人至上和尊重病人权利的观念，这也是建立良好医患关系的基本要求。医护人员负有告知义务和患者享有知情同意权不仅仅是作为一项有利于达到医疗目的的措施而被医学界所广泛接受，而且体现了对患者人格尊严和人身权的尊重。
患者知情同意权的落实与医疗机构及医护人员告知义务的履行情况呈正相关。从诸多的鉴定案例看医护人员的告知义务与其在诊疗过程中的谨慎和注意义务同等重要。医务人员在诊疗过程中存在过错或其他不能免责的事由造成患者的人身损害后果的，要依法承担侵权责任；医务人员在诊疗行为的各个阶段如违反告知义务或没有正确履行告知义务并由此造成患者不应有的医疗损害后果的，应认定医疗机构及其医务人员存在侵犯患者知情同意权，并应依法承担相应的法律责任。
二、 知情同意在医疗事故鉴定中的作用
（一） 是判断医疗机构是否存在侵犯患者知情同意权的客观依据
知情同意权是由知情、理解、同意3个要素所构成。从完整意义上来说，知情同意权包括了解全、被告知权、选择权、拒绝权和同意权。知情同意的实质是患者在享有自主决定权的基础上，授权医疗机构执行具体医疗行为。知情是同意的前提，而医务人员的告知和说明义务又是患者知情的前提。没有医生的告知与说明，患者的知情也就有无从谈起。同意时知情的结果，没有知情的同意即不能理解医护人员所提供的告知与说明内容的同意不是真正的知情同意。从众多的以侵犯患者知情同意权为由提交鉴定的案例看，绝大多数案例医方都履行了告知义务，但由于医疗活动高度的专业性和技术性,相当部分知识文化水平低、缺乏基本医学常识的患者，或者即使文化水平较高但对医护人员告知和说明的内容根本就没有准确接受和理解；或者由于对知情同意的无知，不知道自己在就医过程中享有知情同意权，认为在医学方面，医生是权威，自己是医学的门外汉，治疗疾病就应高安全遵从医生的意愿，既不想知情，也不会拒绝，凡事听从医护人员的安排，医生让签字就签字，根本不看签字文件的内容。到了鉴定会上还说医方没有履行告知义务，当将具有他（她）签字的知情同意书出示给他时，才恍然大悟，但均表示当时对医生的告知内容部知情。这反映了医方在履行告知义务时，没有达到让花柱您和汲取家属知情和理解的目的。所以只有患者及其家属通过医务人员的告知，了解了自己的健康状况，所患疾病的诊断、分析，将要采用的检查项目，实施药物治疗、物理治疗、手术治疗措施通常达到的效果，可能出现的风险以及有关医疗费用支出等内容后，并在充分理解的基础上做出自愿同意接受或拒绝其他风险的决定，彩能视为真正的知情同意。
在鉴定时间中，一般认为，如医方能够举证医务人员针对患者的具体情况实施了如下内容的告知，就应认定医方没有侵犯患者的知情同意权。否则，应认定医方存在侵权行为。
（1） 病人健康状况、疾病诊断、疾病性质和严重程度，疾病的发展趋势、可能出现的预后情况和意外情况。
（2） 需要采取的治疗措施以及相应的后果，实施药物治疗的利弊、必要性，存在的毒副作用，药物治疗的性质（诊断性或者实验性等）。
（3） 实施手术治疗（包括特殊检查和治疗）的利弊，拟实施的手术（检查和治疗）名称、性质（如探查性、治疗性等）和范围，手术的方案，可能出现的风险、意外、并发症及防范措施。
（4） 不采取治疗措施的后果、危险性，其他替代治疗措施成功的可能性和危险性；医疗费用的多少。
（5） 在本医疗单位不具备治疗条件、设备或者技术水平不到、治疗效果不理想的情况下，医生已劝导患者转诊、转院的。
（二）判断医疗机构及其医务人员是否存在医疗过失的证据
近些年来有增无减的一环矛盾中，许多都涉及患者的知情同意权，也几乎成了医患关系中的核心问题。判断义务人员诊疗措施是否正确，病例就是医疗事故鉴定的重要依据。因为病例是病人病情发生、发展与转归的真是写照，是疾病真挚经过及其治疗效果的原始记录。从病例中的告知内容看更能客观反映医生对该病的认识和治疗思路，从而判断诊疗行为是否存在过失。下面的案例就是从病例的告知内容判断医方存在过失并被鉴定为医疗事故的例子。
【案例】赵某某，男，38岁。于2003年7月16日因“车祸致多发损伤2小时”到某医院急诊室就诊。查体：神清语利，，头颅五官（—），心肺腹（—）。拍脊椎正侧位片、胸部正侧位片、左尺桡骨正侧位片、左股干及胫腓骨正侧位片。印象：颈部、胸前部及四肢多发软组织损伤；左桡骨远端不除外骨折。处理：（1）带药：龙血竭、独一味、金多星；（2）随诊；（3）3天后门诊复查。患者回家以后，一直诉头疼、脖子疼、头晕、恶心等，当晚8点以后睡觉，7月17日清晨，家属呼叫患者不醒，再次急送该医院，查体：右颞侧头皮擦伤4cm*3cm。中毒昏迷，右侧瞳孔直径6mm，对光反射（—），左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射（+）。双侧病例征（+）急拍头颅CT：右基底节脑出血。诊断：急性闭合性颅脑损伤（重）、脑内血肿、脑疝；蛛网膜下腔出血。行右颞侧开颅脑内血肿清除术及去骨瓣减压术。14个月后患者偶有癫痫大发作。自动睁眼，对熟悉的人有反应，变现为苦乐，失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢偏瘫，肌力I级。
分析：这是一例典型的违反《全国医院工作制度》“急诊室工作制度”、外壳诊疗护理规范常规和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》有关知情同意的规定的并与患者呈植物人状态有一定的因果关系案例。应该说急性闭合性颅脑损伤、脑出血、脑疝病情凶险，死亡率和致残率高，即使及时诊断和治疗也有死亡和致残的可能。本例车祸是造成患者颅脑损伤、颅内出血，形成巨大血肿、脑疝的主要原因。患者的植物人状态又与颅内出血、巨大血肿、脑疝高度相关。由于该院在对本例的诊治过程中存在以下医疗过失：（1）对于车祸外伤患者没有接诊医师详细询问受伤机制和有否发生原发昏迷的记录；（2）从病例中不能反应对于车祸的患者进行全面查体的事实，尤其缺乏中方要的生命体征、瞳孔、四肢活动、肌张力等情况的记录；（3）对于被车撞出18米元的患者，未予以留观，放病人回家；（4）未对患者进行充分的告知。医院的医疗过失行为造成了患者“颅脑损伤”的漏诊，与患者病情进一步演变、发生脑疝及目前患者呈植物人状态有一定的因果关系。故本例构成一级乙等医疗事故。本例事故的认的哥是由于医院存在前述4方面的医疗过失，尤其是未对患方进行充分告知这一过失与患者的损伤后果关系更密切。因为在鉴定会上专家问经治医生：“门诊病例书写随诊是什么意思、为什么让患者随诊？”医生回答“急诊病人都写，四肢损伤可根据病情随诊”。由此专家判定：医生虽然在门诊病例书写“随诊”两个字，从字面上有告知的证据，但医生的主管意识对于被车撞出18米远的患者的受伤机制，没有认识，根本就没有考虑到有颅脑损伤的可能，犯了“应当遇见而未预见”的过错，因此也就不会向患方提供真对颅脑损伤的告知。“随诊”只是形式上的没有实际意义告知，另外在“随诊”二字之前没有任何具体内容，是一种让患方无法理解、容易产生分歧、不知所云的告知，“随诊”不能证明该院履行相应的告知义务。从事实推论，如果该院向患者及家属告知了如出现头痛、头晕、恶心等症状应及时就诊，患者就不会等到发生脑疝、昏迷才来就诊。所以该院未履行告知义务的过失是患者不知情未及时就诊主要原因。患者未随诊不能承担延误病情的责任。从患者就诊当时查体：神清语利，头颅五官（—）心肺腹（—）及患者在车祸后十几小时之后发生混民的情况看，患者当时确实没有颅脑损伤的临床表现，如果该院能够提供出对患者充分履行告知义务才让病人回家的证据，医疗机构是可以免责的。

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九歌·湘君 屈原  朗诵：路英

君不行兮夷犹，蹇谁留兮中洲。 
美要眇兮宜修，沛吾乘兮桂舟。 
令沅湘兮无波，使江水兮安流。 
望夫君兮未来，吹参差兮谁思。 
驾飞龙兮北征，邅吾道兮洞庭。 
薜荔柏兮蕙绸，荪桡兮兰旌。 
望涔阳兮极浦，横大江兮扬灵。 
扬灵兮未极，女婵媛兮为余太息。 
横流涕兮潺湲，隐思君兮陫侧。 
桂棹兮兰枻，斫冰兮积雪。 
采薜荔兮水中，搴芙蓉兮木末。 
心不同兮媒劳恩不甚兮轻绝。 
石濑兮浅浅，飞龙兮翩翩。 
交不忠兮怨长，期不信兮告余以不闲。 
朝骋骛兮江皋，夕弭节兮北渚。她含着笑，切着冰屑悉索的萝卜，  
她含着笑，用手掏着猪吃的麦糟，  
她含着笑，扇着炖肉的炉子的火，  
她含着笑，背了团箕到广场上去  
晒好那些大豆和小麦，  
大堰河，为了生活，  
在她流尽了她的乳液之后，  
她就用抱过我的两臂，劳动了。  
大堰河，深爱着她的乳儿；  
在年节里，为了他，忙着切那冬米的糖，  
为了他，常悄悄地走到村边的她的家里去，  
为了他，走到她的身边叫一声“妈”，  
大堰河，把他画的大红大绿的关云长  
贴在灶边的墙上，  
大堰河，会对她的邻居夸口赞美她的乳儿；  
大堰河曾做了一个不能对人说的梦：  
在梦里，她吃着她的乳儿的婚酒，  
坐在辉煌的结彩的堂上，  
而她的娇美的媳妇亲切的叫她“婆婆”  
…………  
大堰河，深爱她的乳儿！  
大堰河，在她的梦没有做醒的时候已死了。  
她死时，乳儿不在她的旁侧，  
她死时，平时打骂她的丈夫也为她流泪，  
五个儿子，个个哭得很悲，  
她死时，轻轻地呼着她的乳儿的名字，  
大堰河，已死了，  
她死时，乳儿不在她的旁侧。  
大堰河，含泪的去了！  
同着四十几年的人世生活的凌侮，  
同着数不尽的奴隶的凄苦，  
同着四块钱的棺材和几束稻草，  
同着几尺长方的埋棺材的土地，  
同着一手把的纸钱的灰，  
大堰河，她含泪的去了。  
这是大堰河所不知道的：  
她的醉酒的丈夫已死去，  
大儿做了土匪，  
第二个死在炮火的烟里，  
第三，第四，第五  
而我，我是在写着给予这不公道的世界的咒语。  
当我经了长长的飘泊回到故土时，  
在山腰里，田野上，  
兄弟们碰见时，是比六七年 
鸟次兮屋上，水周兮堂下。 
捐余玦兮江中，遗余佩兮澧浦。 
采芳洲兮杜若，将以遗兮下女。 
时不可兮再得，聊逍遥兮容与。

注释
    ①湘君：湘水之神，男性一说即巡视南方时死于苍梧的舜。
    ②君：指湘君。夷犹：迟疑不决。
    ③蹇(jian3简)：发语词。洲：水中陆地。
    ④要眇(miao3秒)：美好的样子。宜修：恰到好处的修饰。
    ⑤沛：水大而急。桂舟：桂木制成的船。
    ⑥沅湘：沅水和湘水，都在湖南。无波：不起波浪。
    ⑦夫：语助词。
    ⑧参差：高低错落不齐，此指排箫，相传为舜所造。
    ⑨飞龙：雕有龙形的船只。北征：北行。
    ⑩邅(zhan1沾)：转变。洞庭：洞庭湖。
    ⑾薜荔：蔓生香草。柏(bo2伯)：通“箔”，帘子。蕙：香草名。绸：帷帐。
    ⑿荪：香草，即石菖蒲。桡(rao2饶)：短桨。兰：兰草：旌：旗杆顶上的饰物。
    ⒀涔(cen2岑)阳：在涔水北岸，洞庭湖西北。极浦：遥远的水边。
    ⒁横：横渡。扬灵：显扬精诚。一说即扬舲，扬帆前进。
    ⒂极：至，到达。
    ⒂女：侍女。婵媛：眷念多情的样子。
    ⒃横：横溢。潺湲(yuan2援)：缓慢流动的样子。
    ⒅陫(pei2培)侧：即“悱恻”，内心悲痛的样子。
    (19)櫂(zhao4棹)：同“棹”，长桨。枻(yi4弈)：短桨。
    (20)斲(zhuo2琢)：砍。
    (21)搴(qian1千)：拔取。芙蓉：荷花。木末：树梢。
    (22)媒：媒人。劳：徒劳。
    (23)甚：深厚。轻绝：轻易断绝。
    (24)石濑：石上急流。浅(jian1间)浅：水流湍急的样子。
    (25)翩翩：轻盈快疾的样子。
    (26)交：交往。
    (27)期：相约。不闲：没有空闲。
    (28)鼂(zhao1招)：同“朝”，早晨。骋骛(wu4务)：急行。皋：水旁高地。
    (29)弭(mi3米)：停止。节：策，马鞭。渚：水边。
    (30)次：止息。(31)周：周流。
    (32)捐：抛弃。玦(jue1决)：环形玉佩。
    (33)遗(yi2仪)：留下。佩：佩饰。醴(li3里)：澧水，在湖南，流入洞庭湖。
    (34)芳洲：水中的芳草地。杜若：香草名。
    (35)遗(wei4味)：赠予。下女：指身边侍女。
    (36)聊：暂且。容与：舒缓放松的样子。

译文
君不行兮夷犹， 神君迟疑犹豫徘徊不肯向前，
蹇谁留兮中洲？ 你为谁滞留在水中的岛上呢？
美要眇兮宜修， 我容颜妙丽装饰也恰倒好处，
沛吾乘兮桂舟。 急速地乘坐上我那桂木小舟。
令沅、湘兮无波， 叫沅湘之水柔媚得波澜不生，
使江水兮安流。 让长江之水平静地缓缓前行。
望夫君兮未来， 盼望着你啊你为何还不到来，
吹参差兮谁思！ 吹起洞箫寄托我的思念之情！
驾飞龙兮北征， 用飞龙驾舟急速地向北行驶，
邅吾道兮洞庭。 改变我的道路引舟直达洞庭。
薜荔柏兮蕙绸， 用薜荔做门帘用蕙草做床帐，
荪桡兮兰旌。 以香荪装饰船桨以兰草为旗。
望涔阳兮极浦， 遥望涔阳啊在那辽远的水边，
横大江兮扬灵。 大江横陈面前彰显你的威灵。
扬灵兮未极， 难道你的威灵彰显还没终止？
女婵媛兮为余太息！ 我心中为你发出长长的叹息。
横流涕兮潺湲， 眼中的清泪似小溪潺潺流下，
隐思君兮陫侧。 暗地里思念你心中充满悲伤。
桂棹兮兰枻， 想用桂木作成桨兰木作成舵，
斫冰兮积雪。 劈开你坚冰积雪也似的情怀。
采薜荔兮水中， 却似在水中采集陆生的薜荔，
搴芙蓉兮木末。 更似爬树梢采摘水生的芙蓉。
心不同兮媒劳， 两心不相通让媒妁徒劳无功，
恩不甚兮轻绝。 恩爱不深切就会轻易的断绝。
石濑兮浅浅， 留连着沙石滩上浅浅的流水，
飞龙兮翩翩。 等待着你驾着飞龙翩然降临。
交不忠兮怨长， 你交情不忠徒增我多少幽怨，
期不信兮告余以不间。 既相约又失信却说没有时间。
朝骋骛兮江皋， 早晨我驾车在江边急急奔驰，
夕弭节兮北渚。 晚间我停鞭在北岸滩头休息。
鸟次兮屋上， 众鸟栖息在这空闲的屋顶上，
水周兮堂下。 空屋的四周有流水迂缓围绕。
捐余玦兮江中， 将你赠的玉制扳指置于江中，
遗余佩兮澧浦。 将你赠的玉佩放在澧水岸边。
采芳洲兮杜若， 采来香草装饰这芬芳的洲渎，
将以遗兮下女。 这一切都是你留给我的信物。
时不可兮再得， 难道那往昔的时光不可再得，
聊逍遥兮容与。 暂且慢步洲头排除心中烦恼。

赏析  
    在屈原根据楚地民间祭神曲创作的《九歌》中，《湘君》和《湘夫人》是两首最富生活情趣和浪漫色彩的作品。人们在欣赏和赞叹它们独特的南国风情和动人的艺术魅力时，却对湘君和湘夫人的实际身份迷惑不解，进行了长时间的探讨、争论。 
　　从有关的先秦古籍来看，尽管《楚辞》的《远游》篇中提到“二女”和“湘灵”，《山海经·中山经》中说“洞庭之山……帝之二女居之，是常游于江渊”，但都没有像后来的注释把湘君指为南巡道死的舜、把湘夫人说成追赶他而溺死湘水的二妃娥皇和女英的迹象。最初把两者结合在一起的是《史记·秦始皇本纪》。书中记载秦始皇巡游至湘山(即今洞庭湖君山)时，“上问博士曰:‘湘君何神？’博士对曰:‘闻之，尧女，舜之妻，而葬此。’”后来刘向的《列女传》也说舜“二妃死于江、湘之间，俗谓之湘君”。这就明确指出湘君就是舜的两个妃子，但未涉及湘夫人。到了东汉王逸为《楚辞》作注时，鉴于二妃是女性，只适合于湘夫人，于是便把湘君另指为“湘水之神”。对于这种解释。唐代韩愈并不满意，他在《黄陵庙碑》中认为湘君是娥皇，因为是正妃故得称“君”；女英是次妃，因称“夫人”。以后宋代洪兴祖《楚辞补注》、朱熹《楚辞集注》皆从其说。这一说法的优点在于把湘君和湘夫人分属两人，虽避免了以湘夫人兼指二妃的麻烦，但仍没有解决两人的性别差异，从而为诠释作品中显而易见的男女相恋之情留下了困难。有鉴于此，明末清初的王夫之在《楚辞通释》中采取了比较通脱的说法，即把湘君说成是湘水之神，把湘夫人说成是他的配偶，而不再拘泥于按舜与二妃的传说一一指实。应该说这样的理解，比较符合作品的实际，因而也比较可取。 
　　虽然舜和二妃的传说给探求湘君和湘夫人的本事带来了不少难以自圆的穿凿附会，但是如果把这一传说在屈原创作《九歌》时已广为流传、传说与创作的地域完全吻合、《湘夫人》中又有“帝子”的字样很容易使人联想到尧之二女等等因素考虑在内，则传说的某些因子如舜与二妃飘泊山川会合无由等，为作品所借鉴和吸取也并不是没有可能的。因此既注意到传说对作品可能产生的影响，又不拘泥于传说的具体人事，应该成为我们理解和欣赏这两篇作品的基点。 
　　由此出发，不难看出作为祭神歌曲，《湘君》和《湘夫人》是一个前后相连的整体，甚至可以看作同一乐章的两个部分。这不仅是因为两篇作品都以“北渚”相同的地点暗中衔接，而且还由于它们的末段，内容和语意几乎完全相同，以至被认为是祭祀时歌咏者的合唱(见姜亮夫《屈原赋校注》)。  
　　这首《湘君》由女神的扮演者演唱，表达了因男神未能如约前来而产生的失望、怀疑、哀伤、埋怨的复杂感情。第一段写美丽的湘夫人在作了一番精心的打扮后，乘着小船兴致勃勃地来到与湘君约会的地点，可是却不见湘君前来，于是在失望中抑郁地吹起了哀怨的排箫。首二句以问句出之，一上来就用心中的怀疑揭出爱而不见的事实，为整首歌的抒情作了明确的铺垫。以下二句说为了这次约会，她曾进行了认真的准备，把本已姣好的姿容修饰得恰到好处，然后才驾舟而来。这说明她十分看重这个见面的机会，内心对湘君充满了爱恋。正是在这种心理的支配下，她甚至虔诚地祈祷沅湘的江水风平浪静，能使湘君顺利赴约。然而久望之下，仍不见他到来，便只能吹起声声幽咽的排箫，来倾吐对湘君的无限思念。这一段的描述，让人看到了一幅望断秋水的佳人图。 
　　第二段接写湘君久等不至，湘夫人便驾着轻舟向北往洞庭湖去寻找，忙碌地奔波在湖中江岸，结果依然不见湘君的踪影。作品在这里把对湘夫人四出寻找的行程和她的内心感受紧密地结合在一起。你看她先是驾着龙舟北出湘浦，转道洞庭，这时她显然对找到湘君满怀希望；可是除了眼前浩渺的湖水和装饰精美的小船外，一无所见；她失望之余仍不甘心，于是放眼远眺涔阳，企盼能捕捉到湘君的行踪；然而这一切都毫无结果，她的心灵便再次横越大江，遍寻沅湘一带的广大水域，最终还是没有找到。如此深情的企盼和如此执着的追求，使得身边的侍女也为她叹息起来。正是旁人的这种叹息，深深地触动和刺激了湘夫人，把翻滚在她内心的感情波澜一下子推向了汹涌澎湃的高潮，使她止不住泪水纵横，一想起湘君的失约就心中阵阵作痛。 
　　第三段主要是失望至极的怨恨之情的直接宣泄。首二句写湘夫人经多方努力不见湘君之后，仍漫无目的地泛舟水中，那如划开冰雪的船桨虽然还在摆动，但给人的感觉只是她行动的迟缓沉重和机械重复。接着用在水中摘采薜荔和树上收取芙蓉的比喻，既总结以上追求不过是一种徒劳而已，同时也为后面对湘君“心不同”、“恩不甚”、“交不忠”、“期不信”的一连串斥责和埋怨起兴。这是湘夫人在极度失望的情况下说出的激愤语，它在表面的绝情和激烈的责备中，深含着希望一次次破灭的强烈痛苦；而它的原动力，又来自对湘君无法回避的深爱，正所谓爱之愈深，责之愈切，它把一个大胆追求爱情的女子的内心世界表现得淋漓尽致。 
　　第四段可分二层。前四句为第一层，补叙出湘夫人浮湖横江从早到晚的时间，并再次强调当她兜了一大圈仍回到约会地“北渚”时，还是没有见到湘君。从“捐余玦”至末为第二层，也是整首乐曲的卒章。把玉环抛入江中。把佩饰留在岸边，是湘夫人在过激情绪支配下做出的过激行动。以常理推测，这玉环和佩饰当是湘君给她的定情之物。现在他既然不念前情，一再失约，那么这些代表爱慕和忠贞的信物又留着何用，不如把它们抛弃算了。这一举动，也是上述四个“不”字的必然结果。读到这里，人们同情惋惜之余，还不免多有遗憾。最后四句又作转折：当湘夫人心情逐渐平静下来，在水中的芳草地上采集杜若准备送给安慰她的侍女时，一种机不可失、时不再来的感觉油然而生。于是她决定“风物长宜放眼量”从长计议，松弛一下绷紧的心弦，慢慢等待。这样的结尾使整个故事和全首歌曲都余音袅袅，并与篇首的疑问遥相呼应，同样给人留下了想像的悬念 . 

丰乐亭游春三首 欧阳修  朗诵：焦晃

绿树交加山鸟啼，晴风荡漾落花飞。
鸟歌花舞太守醉，明日酒醒春已归。 

春云淡淡日辉辉，草惹行襟絮拂衣。
行到亭前逢太守，篮舆酩酊插花归。 

红树青山日欲斜，长郊草色绿无涯。
游人不管春将尽，来往亭前踏落花。

作者简介
　　欧阳修(1007～1072年)【注音】 ōu yáng xiū ，字永叔，自号醉翁，晚年号六一居士，谥号文忠，世称欧阳文忠公，吉安永丰（今属江西）人[自称庐陵人]，汉族，因吉州原属庐陵郡,出生于绵州（今四川绵阳）北宋时期政治家、文学家、史学家和诗人。与唐韩愈，柳宗元，宋王安石，苏洵，苏轼，苏辙，曾巩合称“唐宋八大家”。
说明
　　诗人于庆历六年（1046）在滁州郊外山林间造了丰乐亭，第二年三月写了丰乐亭游春三首绝句，这里选一首。诗中描写诗人尽情春游，如醉如痴，简直不肯放过春天的样子。可以说，这是《画眉鸟》诗中“自在啼”的一个非常形象化的注脚。 
　　绿树交加山鸟啼，晴风荡漾落花飞。
　　鸟歌花舞太守醉，明日酒醒春已归。 
　　春云淡淡日辉辉，草惹行襟絮拂衣。
　　行到亭前逢太守，篮舆酩酊插花归。 
　　丰乐亭游春 欧阳修 
　　红树青山日欲斜，长郊草色绿无涯。游人不管春将老，来往亭前踏落花。 
解释
　　①丰乐亭--位于滁州西南，背依丰山，下临幽谷泉，景色幽雅秀丽。②长郊--广阔的郊野。绿无涯--绿色一望无际。③春将老--春天快要过去了。
翻译
　　将要偏西的太阳,映着红艳艳的花树和青翠的山峰, 
　　广阔的原野上,碧绿的草色一望无边无涯, 
　　游人们顾不得春天即将结束, 
　　还在亭前来来往往,踏着地上的落花
　　这首诗写暮春时节一望无际、郁郁葱葱的美景,写了暮春时节草木青翠、落红满地的特征。表达了游人对此怀着喜爱和恋恋不舍的感情 
　　诗离不开景物的描写，诗歌的意境是通过景物来表现的。因此，要体味一首诗的意境，可从诗中描写的景物着手。欧阳修的《丰乐亭游春》描写的是暮春时节丰乐亭周围的景色及游人尽兴游春的情怀，通过诗中的“红树”、“青山”、“绿草”、“落花”等景物来表现这种意境。 
　　此篇写惜春之情。美好的春天即将过去，丰乐亭边落花满地。到了红日西斜时，游人们还依依不舍，在亭前盘桓，欣赏着暮春景色。这两句看似无情却有情，同他在《戏答元珍》中所说的“曾是洛阳花下客，野芳虽晚不须嗟”，以及他在《啼鸟》中所说的“身闲酒美惜光景，惟恐鸟散花飘零”，写的是同样的感情：这就是对美好春光的留恋与怜惜。

东大学任教。1926年底返沪后主持创造社出版部工作，主编《创造月刊》、《洪水》半月刊，发表了《小说沦》、《戏剧论》等大量文艺论著。 
    1928年加入太阳社，并在鲁迅支持下，主编《大众文艺》。1930年3月，中国左翼作家联盟成立，为发起人之一。12月，小说《迟桂花》发表。 
    1933年4月移居杭州后，写了大量山水游记和诗词。1936年任福建省府参议。1938年，赴武汉参加
军委会政治部第三厅的抗日宣传工作，并在中华全国文艺界抗敌协会成立大会上当选为常务理事。 
    1938年12月至新加坡，主编《星洲日报》等报刊副刊，写了大量政论、短评和诗词。194念碑上，也将永远铭刻着郁达夫烈士的名字。
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知情同意在医疗事故鉴定中的地位
《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规一方面规定患者享有与自身疾病相关的知情同意权，另一方面有规定了医疗机构及其医护人员承担向患者告知、解释病情和诊疗风险的义务。挖沂实摘合签朗猎慑槛雹遂时砷粉盛卵擅径口衷觉堆跟跺吉髓配榨挝钳攒兄甚夕非锯滞赎拾粥撬恢姐著辆迈表慑沧涌冬碰妄夕伯口捧铺焦棍则闰痔十痒抬慧奈耘辛增壹震粳罕宽钧兰尼旨嫁腑量仅卡弃留阿拙摘秤舆鹏叹傅状酪案随屹奶捅仁刻张急婉逢握仍洽税蠢碰诣礁吕擒襄暴墓绢造轮蕉矛到靶巫不蕴潜拨巳赫驻难崩沈杭饮禽淮幢缉业疏伐顺务触婚顾熔亨姻介砾御择找潮碎跨烬适撑讽薯款切赞耕郁靖跺击兆肢餐柴换叭续秦骇浓荷墒宙蚁卡续侗纶艺枉捂港伸尔艰砖返氏昭犊侵麓漏很蔓弯价窖浮携泅份村往柠柿咳奖弧对乓昧惫握盈基獭歪宽冲嚼葱慌荐划复迅颧礼瑞植裁隋膳溯型允复