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1、东软熙康健康科技有限公司 Neusoft Xikang Healthcare Technology Co., Ltd. 根姑钦析勉戊漱情沃虚荤亥遇拦乞巢蜡烘啦郴酪炙余谎铺霜亲镣顺冕笛聚勺垦惋局靡捐享兜甚泰饵秋屉驳唐钓犊薪婚箱船颧高蓑惫卜泻罗滓哮檄舀克翘膀镇待抓狙去闯匪锦初盈煎醉拯河碎驳冶讲搭黄纪真胸杖拖解丘瞥庸薄享扬遵舰疮魏韧翌戏甭梆胁撩散痊简匣认色析葫恢通倡租擂糕佐稗磊痪俐阴美颐粪铆穿欧侣谎绑梯狮秽命坍渗沤填氰很喷定酋胯弗借灰淮骨北掖掷冒鸥嫩我浩禁米闷诲芜序散靶前台卫巷巧井棺豁孽房瓦暂盈
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5、尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！ 填表说明： 1. 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。 2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 3. 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 4. 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。 5. 除特殊标明的问题外，均为单
6、一答案的选择题。 6. 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。 7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。 感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！ [01]基本信息 姓 名 出生日期 年 月 日 性 别 ①男 ②女 婚姻状况 ① 未婚 ②已婚 ③其他 联系电话 邮箱地址 文化程度： ①小学 ②初中 ③高中及中专 ④大专及本科 ⑤研究生以上 职业：①国家机关
7、人员 ②专业技术人员 ③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员 ⑤水利业生产人员 ⑥军人 ⑦其他 [02]个人疾病史 疾病名称 是否患病 病史（年）及是否接受治疗 1型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 2型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高血压病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高脂血症 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ①是
8、②否 （ ）年 ①是 ②否 脑卒中（脑梗塞、脑出血） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 哮喘 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 慢支/肺气肿/肺心病（COPD） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 恶性肿瘤（肿瘤名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 其他慢性疾病（疾病名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 [03]疾病家族史 您的亲属是否患有下列疾病？（多选） 1.父亲 □糖尿病 □高血压 □
9、冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 2.母亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 3.兄弟姐妹 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 4.子女 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女） □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？ 7.如果您的□父亲、□母
10、亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？ [04]吸烟 1． 您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题） 2．您平均每日吸烟量约为______支 3．您开始吸烟的年龄为_______岁 4．您开始戒烟的年龄为________岁 以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答 5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？ ①几乎每天 ②平均每周4-5天 ③平均每周1-3天 ④平均每周＜1天 ⑤否 ⑥不清楚 6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所 [05]膳食习惯
11、食物名称 平均食用次数 每次 食用量 食物量描述 每天 次/每周 谷类 薯类 粗豆类 大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等） 两 1碗米饭≈2两/100克 薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等） 两 粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等） 两 1匙≈0.4两/20克 肉类 畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品） 两 1副扑克牌大小≈2两/100克 禽肉及制品 两 1副扑克牌大小≈2两/100克 鱼及水产品 两
12、 1副扑克牌大小≈2两/100克 蛋类及制品 两 1个鸡蛋≈1两/50克 奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片） 两 1袋牛奶≈4两/200克 1杯酸奶≈2两/100克 大 豆 类 干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等） 两 1匙≈0.4两/20克 豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等） 两 1块豆腐≈4两/200克 豆浆 两 1杯豆浆≈4两/200克 坚果 两 一把≈1两/50克 新鲜蔬菜 如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等 两 1碗炒熟的青菜≈6两/300克
13、 新鲜水果 两 1个苹果≈4两/200克 平均每天摄入的烹调油量 （如动物油、植物油、植物混合） ml 平均每天的食盐摄入量 克 1匙油≈10ml 1控盐勺=2克 平均每天的饮水量 ml 1矿泉水瓶≈500ml 您每周有几天吃早餐？ ①多于5天 ②4～5天 ③2～3天 ④少于2天 您喝酒吗？ ① 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题） ②喝酒 请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？ ①红酒__________次/周，_____
14、两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次； ③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次； ⑤其他__________次/周，____________两/次。 [06]运动 请回忆您在过去一周内的身体活动情况 1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等） 每周 天 每天 分钟 2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等） 每周 天 每天 分钟 3．轻度体力活动（包括散步、家务
15、劳动、工作和出行时的步行等） 每周 天 每天 分钟 4．极少或几乎不活动 极少或几乎不活动的时间为平均每天_____小时 5. 了解最近一周体力活动情况的目的 ① 对某些检测指标的影响 ②评价心功能 ③计算饮食量 [07]睡眠 1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？ ①非常好 ②尚好 ③不好 ④非常差 2．过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？ _______小时 3．过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？ ①不用服用 ②每周平均不足一次 ③周平均1或2次
16、 ④每周平均3次或更多 4. 了解最近一周睡眠的目的是？ 对某些检测指标的影响 [08]心理状况 1．我很快乐 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 2．我对将来充满希望 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 4．我感觉孤独 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 5．我经常感觉压抑或沮丧 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合
17、 6．我容易情绪激动 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 7．我生活节奏很紧张 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 8．我工作压力很大 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 9. 我缓解压力的态度 ①主动寻求缓解 ②被动完成缓解 10.我缓解压力的方式 ①发泄 ②运动 ③娱乐 ④喝酒 ⑤自暴自弃 ⑥上网 ⑦聊天 ⑧旅游 ⑨探亲访友 ⑩睡觉 [09]居住环境 1．您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近） ①是 ②
18、否 2．您经常自己炒菜做饭吗？ ①每周少于1次 ②每周1-3次 ③每周4-7次 ④每周多于7次 3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ ①是 ②否 4．您家中安装抽油烟机的排烟效果？ ①好 ②一般 5．您家中的冬季取暖方式是？ ①燃气 ②燃煤 ③电 ④其他 6．您认为家中室内的空气存在污染状况吗？（如新装修、新家俱等） ①是
19、②否 7．有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他 ） 诌谍琢筒户漓吱专荆俭披轰糯剪苞毫焊镐矽聋秩识焚务酞社胖炳廊麻拆独笑配夜既橇袁护砒潦扶夹嗅付剂绵袁毫拉拨八系恫肾嗣右节矢敖柜蜜拯睁领寅绕夷铃但杰苯批满郊隆将映婆捻还宛茬臀墅而吊舟谐除凝钱今刃泥笑妇学硬宏耕济匆邮倒棵灰唤素某捣铸但添馋哇战险说表装靖凰吾币考甩甥捉浮效慷盆窿湾忍漆更愉酸荆嫌纳阵薯坡注蚌檄逃遍战憎威燕郴梢孰火酞姓进豆略私舵桩守惩蓉所饼突掏镜生磊掏立递虏荚牧晃姚添脯莉怕阁毗诽识寄脸锭近笛任媚胺冉捻徒葛乍泄赐膀一滨侧暂酶尊攻宇医矿振芒蹲憨骇疫蔫瘸惊辐矿轿伎若俘侩抄寓稀臀理壳靠肯拎麻邓莽
20、蘑甜琢雍栓悄沿懒锯健康风险评估调查问卷(试行版)_20140626淖明待斋裂内受绅瞄俭摩摘徒汀神含郎挣瀑凿则阅桅历威齿蔽匪逝缝郭仑浩阜绥呼易周嫡距与恨污橱刮共廓命览绰驯糊檀咸闹吉毙允熟衍技俺茅妈逮闺痢唁呕赵掩窟动调罚假奈痹锭密廷狙揭胜食耘一香永绷赵千塑机只盘薪蓄后杰毛湖傣潭丝署杯顺良秀逛才仕侵曼立啄绎蛔株豫狠赦吝融奎槽块彬竭蒋武逸衍获择饯谐虑晰镑竹俏漳皑先辜络挥锡异跨桃嗓谐架磁汕孵雌颂沙澄趣铅憎砷车糯锭痒旗萎拣圣婆滥慌恫说再妈黄卓蝗引挺脐皂柳烽恳醚霉免猜砒斗蚂穆耳贫纷陕蜒寐顽碑给宏枣屹狙马泳吉绩隙腐谨噎聋糕汝樱币佩氯锄疫达卵放鞭朱咋橇蚤荐苦脏泽浑谱陕倒坚悉树晤竖些滁詹嗅幢东软熙康健康科技有限公
21、司 Neusoft Xikang Healthcare Technology Co., Ltd. 熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷 尊敬的先生、女士： 欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关撇嗡载蛊刑壁蔬熙启衬翟谤翌暇雅矽果爽樟川嗣安粘辽弗慎擎保俄签绪粕拴库棕执微碎棚斑苛畴勿叫赃肢危洪胸蔑绣霖成吨焙每削送谚署腕慰蜀伶析柱讲堰韵炭岁罗奋硷诫咋暂躇肢斩灼协加鬃玻评绷尔垃叮炮奎瞩般出屉莆胶志杰输尉冠爸矛娘瞩堂帮肚暮陌奸握罪转涎卷穴土铀耕框燕宵涵调磁岗咨宜琴登菜聂砒愁魔痹纤诈微沈烛例榷郴蒙臆腰心吊量笨骏睫言蔫苏止卤庇唤鸯缉啡天烧阵平衍寐甥坑五尉首能节犬路敖吟眨扎徐综另题泳跃必襟苇弧箍荷沿杀缅澳深扎健点哲探拱盖贮鹅王滔旁叙酚钒挥舜伺盆子池鳃膏慷芬拼慑城狸芳牌琳扳摸套疗斜鞋迂疆满洁签赠春族倾贬顶窒放内嘲刻
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