葫芦岛基本医疗保险定点医药机构.doc

葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构
协议管理暂行办法

第一章 总 则
第一条 为进一步提高基本医疗保险管理服务水平，加强基本医疗保险定点医药机构服务协议管理（以下简称“协议管理”）工作，规范定点医药机构服务行为，依据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）等有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于全市基本医疗保险定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议（以下简称服务协议）、考核、监督及管理工作。
第三条 定点医药机构是指经各级卫生计生、食品药品监督管理行政部门批准取得执业资格和经营资格的医药机构，经基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）组织评估委员会评估合格并签订服务协议，并为基本医疗保险参保人提供医疗、药品零售服务医疗机构和零售药店的统称。
第四条 经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中要按照公平公开、强化监督、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、实行动态管理。
第五条 坚持市级统筹、分级管理的原则，市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理监督指导工作，全市定点医药机构准入由市经办机构统一组织评估，并负责市本级（含连山区、龙港区、南票区、杨家杖子经济技术开发区）定点医药机构的考核、监督和管理工作；兴城市、绥中县、建昌县经办机构负责本行政区域定点医药机构的考核、监督和管理工作。
第六条 经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议，对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方的责任。
第七条 经办机构与定点医药机构在受理、评估、谈判、签订服务协议或在协议执行过程中产生争议的，可向同级人力资源和社会保障行政部门申请协商处理。协商处理后仍有争议的，可依法提起诉讼。

第二章 定点医药机构准入条件

第八条 定点医疗机构准入条件。
1、经各级卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类所有制医疗机构，以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构(美容、整形、不孕不育等主要提供非基本医疗服务的机构除外)。
2、遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未受到行政处罚或无重大医疗事故。
3、遵守食品药品监督管理行政部门相关法律法规，有健全和完善的药品质量保证机制，能确保按需供药、备药，严格按照卫生计生行政部门规定用药。
4、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，设立与基本医疗保险工作相对应的业务科室或专职工作人员。
5、依据相关法律法规设置药、械的进、销、存台账及财务账簿，保存完整的相关凭证。
6、科室设置、人员配备、设施设备要符合卫生计生行政部门相关法规和政策规定。
7、有稳定的执业场所，经卫生计生行政部门批准执业资格，正常运营三个月以上，且场所使用权或租赁合同不低于三年。
8、依法为员工缴纳社会保险。
第九条 定点零售药店准入条件。
1、依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》。
2、严格按照《药品经营许可证》规定的范围经营，遵守食品药品监督管理等相关行政部门的管理规定，有健全、完善的药品质量保证制度，确保提供的药品安全、有效，一年内未受到行政处罚。
3、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。
4、依照相关法律法规设置药、械的进、销、存台帐及财务账簿，保存完整的相关凭证。
5、有稳定的执业场所，取得《药品经营许可证》、正常运营三个月以上，且场所使用权或租赁合同不低于三年，与《药品经营许可证》中“注册地址”保持一致，实现布局合理且完全独立。
6、按照食品药品监督管理行政部门要求，配备与经营范围相适应的具有药师（含中药师）以上技术职称或执业资格的药学技术人员。
7、依法为员工缴纳社会保险。
第十条 定点医药机构应具备的信息系统条件
1、 定点医药机构应具备与定点业务相适应的计算机硬件和
网络条件，并利用计算机系统开展业务，保证医疗保险数据实时上传市医保中心数据库。定点医药机构可自行选择采用接口方式或直接联入方式与市医保中心结算系统进行对接。
2、 定点医药机构所选择的系统开发维护单位应具备足够的
技术支持能力，满足业务变更和系统升级的需要。定点医药机构应将系统开发维护单位的基本信息报市劳动保障信息中心备案。
3、 定点医药机构应逐步采用计算机系统，进行医用器材和
药品的进、销、存管理，确保发票、进货清单和系统记录的进、销、存数据相符。定点医药机构有义务向医疗保险经办部门提供相关数据。此项内容作为协议管理优先准入的条件。
4、 定点医药机构要确保计算机系统安全。建立完善的计算
机系统管理制度，使用正版软件系统，安装必要的防火墙和杀毒软件，禁止与互联网及其它网络系统联接，禁止擅自修改市劳动保障信息中心统一分配的IP地址、子网掩码、网关等设置。
5、 定点医药机构应指定计算机系统管理负责人和操作员，
负责人应具备必要的计算机应用常识，并及时向市劳动保障信息中心报备负责人的联系信息。

第三章 定点医药机构的申报材料
第十一条 定点医疗机构申报材料
1、申请报告及《协议管理医疗机构申请表》（葫芦岛市人社网下载）。
2、《医疗机构执业许可证》、《工商营业执照》（营利性医疗机构）副本及复印件、《民办非企业登记证书》副本及复印件。
3、军队医疗机构另需提交《军队单位对外有偿服务许可证》、《军队单位对外有偿服务收费许可证》及复印件。
4、专业技术人员的专业技术资格证、执业证、职称证书、执业药师注册证、护士证及复印件。
5、大型医疗设备清单、购进发票及说明书及复印件。
6、开业以来的财务收支报表及复印件。
7、营业用房的房产证明材料原件及复印件，其中：租用场所经营的，提供租房协议原件及复印件。
8、缴纳社会保险的证明材料。
9、银行开户的相关材料。
10、申请定点门诊的另需提供药品品种清单。
11、《定点医药机构计算机系统备案表》和计算机系统负责人、操作员信息（含专业、年龄、职称、联系方式）。
第十二条 定点零售药店申报材料
1、申请报告及《协议管理零售药店申请表》（葫芦岛市人社网下载）。
2、《营业执照》副本、《药品经营企业许可证》副本和及复印件。
3、药师（含中药师）以上技术职称的药学技术人员提供专业技术职称证书及复印件，具备执业资格的药学技术人员提供执业药师资格证书、注册证书及复印件。
4、开业以来的财务收支报表及复印件。
5、营业用房的房产证明材料原件及复印件，其中租用场所经营的，提供租房协议原件及复印件。
6、缴纳社会保险的证明材料。
7、银行开户的相关材料。
8、装订成册的药品品种清单。
9、《定点医药机构计算机系统备案表》和计算机系统负责人、操作员信息（含专业、年龄、职称、联系方式）。

第四章 定点医药机构的评估及签约
第十三条 市经办机构负责评估工作的组织开展。考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等基本环节。
定点医药机构评估工作每年组织一次，每年3月份集中受理医药机构定点申请。
第十四条 经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实，并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合基本医疗保险管理要求进行检查，核查后的信息由医药机构签章确认后，在评估时递交专家审阅。
第十五条 经办机构成立专家咨询委员会开展评估，也可根据实际情况组织相关单位开展评估。专家咨询委员会受经办机构委托，作为第三方对申请签约的医药机构履约能力进行评估。
第十六条 评估的内容包括：医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、专业特色、服务承诺等。
经办机构应根据评估内容确定标准并量化，评估时应按统一标准，公平、公正进行评估打分。
第十七条 市经办机构公布统筹地区定点医药机构协议管理的格式文本，协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。
经办机构应按照“公平、公正、公开”的原则与拟新增的定点医药机构开展协商谈判。每期谈判期限为60个工作日。双方达成一致意见的，签订协议；无法达成一致意见的，不签订协议。
第十八条 经办机构将拟新增定点医药机构名单在统筹地区社会保险门户网站上向社会公示，公示期为5个工作日。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实情况属实的，不得签订服务协议。
第十九条 经办机构与验收通过的新增医药机构签订医保定点服务协议，将签约名单及签订的服务协议报同级人力资源和社会保障部门备案。因医药机构原因，未能在约定日期内签订定点服务协议的，视作自动放弃。

第五章 服务协议的履行
第二十条 经办机构应督促定点医药机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务。
第二十一条 经办机构可通过举报投诉、日常检查、随机抽查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构的协议履行情况进行检查。
第二十二条 经办机构根据定点医药机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理，并根据年度考核评分按比例扣除保证金。
第二十三条 经办机构对定点医药机构的信息进行管理，定期开展定点医药机构基本信息审核。定点医药机构发生地址、法定代表人、级别、合并重组等重要信息变更的，应根据相关规定和协议条款进行管理，必要时应先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

第六章 协议暂停或终止
第二十四条 经办机构要加强协议履行监督，将定点医药机构的服务行为纳入社会诚信体系，在市场准入、资质认定、行政审批、政策支持等方面实行诚信管理。定点医药机构应培育诚信执业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费理念，坚持合理检查、合理收费、合理用药、合理治疗等诚信医疗服务准则。对于失信的定点医药机构，经办机构可采取黑名单制度、向社会披露曝光、行业禁入等措施，对失信定点医药机构实施惩戒。
第二十五条 经办机构应根据协议规定，受理定点医药机构暂停服务的申请，并约定暂停时限，暂停时间不超过6个月。
第二十六条 经办机构查实定点医药机构存在违约行为，依据《葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》和《葫芦岛市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》的协议规定，需暂停医疗保险服务的，应书面通知对方，并自书面通知之日起暂停协议。
暂停期满，经办机构应对其整改情况进行检查，验收通过后恢复协议。
第二十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，终止服务协议，违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，医保基金已支付的违规费用由经办机构予以追回：
1、暂停协议期间未进行及时、有效整改的；
2、协议有效期内累计3次被暂停协议，或年度内累计发生 3次及以上医疗事故并造成严重后果的；
3、以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，骗取医保基金的；
4、协议期内为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
5、被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的或被其它行政主管部门停业处理的；
6、确定取得医疗保险定点资格后，连续6个月及以上不能提供医保服务的；
7、将医疗保险定点资格出租、出兑、转让的；
8、年度考核评分不满60分的；
9、其它造成严重后果或重大影响的违规行为。
第二十八条 定点零售药店有下列情形之一的，终止服务协议，违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，医保基金已支付的违规费用由经办机构予以追回：
1、连续两年受停止服务协议处理的或年度内受到2次以上(含2次)停业处理的;
2、受到人力资源和社会保障局及医疗保险经办机构责令限期整改处理，整改期满仍不合格的；
3、使用参保人IC卡销售非医疗保险基金支付范围内的生活用品、保健品或食品的；
4、与持卡人联手采取用现金兑换医疗保险卡内金额的手段骗取医疗保险基金的；
5、取得定点资格后,连续六个月及以上不能起到为参保人服务作用,无经营地点、不营业或将医疗保险资格继承、出租、出兑、转让的;
6、私自将医保网络迁至、租借给非定点医药机构或不交纳网络维护费用致使医保系统不能正常运行的;
7、年度考核评分不满60分的;
8、被食品药品监督管理部门吊销《药品经营许可证》或被工商行政管理部门吊销《营业执照》的。
第二十九条 对被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》或违反相关法规被有关部门处罚的，或因违规被经办机构终止协议的医药机构，经办机构应书面通知其终止协议。
第三十条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由经办机构上报行政部门，涉嫌犯罪的，由行政部门根据相关法律法规移送司法机关处理。
第三十一条 经办机构应通过统筹地区社会保险门户网站发布定点医药机构被终止服务协议的相关信息。
第三十二条 因违规被终止服务协议的定点医药机构，一年内不得再次申请定点，同时在终止医保服务协议期限内，经办机构不再受理同一连锁体内所有法定代表人或投资人在原经营场所医保定点相关业务。
第七章 附 则
第三十三条 本办法实施前经行政审批且在协议服务期内的定点医药机构继续履行原服务协议。
第三十四条 协议期满，经办机构应与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商，并对协议内容进行必要的谈判。双方协商一致后可直接续签协议。
第三十五条 申请生育保险定点医疗机构另提供《母婴保健服务执业许可证》及复印件；卫生计生行政部门对计划生育服务项目的批复文件及复印件；从事生育服务项目卫生技术人员的母婴保健技术相关资格证书及复印件。工伤保险和生育保险定点医疗机构的服务协议管理参照本办法执行，
第三十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十七条 本办法自发布之日起实施。原有政策规定与本办法不一致的按本办法执行。
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