1、
编号：
工伤认定申请表
申请人： 单位名称（单位申报)/申报人姓名（个人申请)
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系： 劳动关系(单位申报）/本人(当事人申
申请人地址： 单位注册地址（单位申报）/申报人身份证地址（个人申请)
邮政编码:
联系电话:
填表日期： 年 月 日
北京市人力资源和社会保障局
职工姓名
受伤职工
性别
出生日期
年月日
身份证号码
18位
联系电话
受伤者联系方式
家庭地址
受伤职工地址
邮政编码
受伤者邮编
工作单位
受伤职工单位名称
联系电话
单位电话
单位地址
单位注册地
2、址
邮政编码
单位邮编
职业、工种
或工作岗位
受伤职工工种
参加工作时间
年月日
事故时间
年月日
诊断时间
年月日
受伤害部位
受伤部位
职业病名称
接触职业病危害岗位
接触职业病危害时间
受伤害经过简述（可附页):
写明事故时间、事故地点,当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的诊断结果）.
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
以WORD文档的形式录入,报U盘。
申请事项；
要求认定工伤或者视同为工伤
申请人签字：
3、 年 月 日
用人单位意见：
同意要求认定工伤或者视同为工伤
经办人签字：
（公章）
年 月 日
社会保险行政部门审查资料和受理意见:
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
(公章)
年 月 日
备注：
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