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1、 河北省放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构（盖章） 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写. 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数"是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）
2、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数. 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出. 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量. 九、 本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用、五号字，英文使用12号字,所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 单位性质 实际地址 邮政编码 实际地址行政区划 市
3、 区（县） 注册地址 组织机构代码 注册地址行政区划 市 区（县） 法定代表人 身份证号 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 钴—60机治疗□ 中子治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ CT－
4、PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ骨密度测量□ γ相机影像诊断□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ DR影像诊断□ CR 影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提 交 资 料 □1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》 （复印件）； □2、大型医用设备配置许
5、可证明文件（复印件）; □3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称 资格证书（复印件）； □4、放射诊疗设备用品清单； □5、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件)； □6、已通过竣工验收的，提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件（无需进行预评价、控评的项目，提交评价机构出具的证明） 保证书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所
6、造成的一切后果。 法定代表人（签字) 年 月 日 射 线 装 置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所
7、 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素 名称 用途 物理状态 最大等效日操作量（Bq） 最大等效年操作量（Bq） 操作场所
8、 工作场所 级别（个数) 甲级 □（ ) 乙级 □（ ) 丙级 □( ） 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素 名称 活度 （Bq） 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所
9、 含 密 封 源 装 置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq） 活度测量日期
10、 放射诊疗设备和配套设备的种类、数量(可多选） 1．X射线影像诊断设备 X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机（CR） 台 数字X射线摄影机（DR） 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 牙科机 台 CT 台 其他设备 台 配套设备 (1）患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件 （2）稳定性监测
11、设备：X射线机多功能检测仪¨ Leeds TO—16、UAB或CDRAD等模体¨ X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨ 乳腺模体¨ CT剂量检测仪¨ CT性能检测模体¨ 头部（水）模体¨ X射线机剂量检测仪¨ 光密度计¨ 数字式高压检测仪¨ 亮度计¨ 2．放射治疗设备 钴-60机 台 电子加速器 台 X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀
12、 台 调强适形加速器 台 后装机 台 深部X射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 配套设备:放疗剂量仪¨ TPS¨ 模拟定位机¨ 后装机专用活度计¨ 放疗剂量扫描装置¨ IMRT验证模体¨ 校准水模¨ 3．核医学 PET/CT（PET) 台 SPECT 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台 非密封型放射性同位素工作场所：甲级 个，乙级 个,丙级 个 配套设备:活度计¨ 表面污染仪
13、¨ 4．介入放射学 大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台 放射工作人员培训与健康监护: 1、持有《放射工作人员证》数 人。 2、建立放射工作人员职业健康监护档案人数 人. 3、上岗前:培训人数 人;应体检人数 人；实体检人数 人; 检出职业禁忌人数 人。 4、在岗期间：培训人数 人；应体检人数 人；实体检人数 人； 检出职业禁忌人数 人；检出疑似放射病病人 人; 检出职业禁忌或健康损害人数 人;调离人数 人. 5、离岗时：应体检人数 人;实体检人数 人；
14、检出疑似放射病病人 人。 6、应急体检:应体检人数 人;实体检人数 人； 检出疑似放射病病人 人。 7、现有放射病病人数 人；本年度新确诊人数 人；死亡病人数 人。 放射工作人员个人剂量检测和防护用品配备： 1、建立放射工作人员个人剂量监测档案人数 人。 2、个人剂量应监测人数 人;实监测人数 人； 个人剂量≥20mSv人数 人。 3、放射工作人员防护用品配备:应配备数 个；实配备数 个. 第八页、第九页主要指标说明 1．放射诊疗设备和配套设备的种类、数量：填报被监督单位实际使用的放射诊疗设
15、备和配套设备的种类、数量. 2．持有《放射工作人员证》数:填报放射工作人员中持有效《放射工作人员证》的人数。持有《放射工作人员证》数≤放射工作人员数。 3．建立放射工作人员职业健康监护（个人剂量监测）档案人数：填报本年度被监督单位为放射工作人员建立的职业健康监护（个人剂量监测）档案的数量。职业健康监护档案包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历次职业健康检查结果及评价处理意见、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。个人剂量监测档案包括常规监测的方法和结果、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。 4．培训人数：填报放射工作人员中经过卫生知识培训并且考核合格
16、的人员数。培训人数≤放射工作人员数。 5．应体检（监测）人数：填报按照国家有关规定应进行职业健康检查（个人剂量监测）的放射工作人员数。其中，在岗期间应体检（监测）人数≤放射工作人员数。 6．实体检（监测）人数：填报应检（监测）人数中按照国家有关规定实际进行职业健康检查（个人剂量监测)的人数。实体检（监测）人数≤应体检（监测)人数. 7．检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数:填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。检出人数≤实体检人数。 8．调离人数:填报在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。调离人数≤检出人数。 9．现有放射病病人数：填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数.包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数,不包括本年度死亡病人数. 10．本年度新确诊病人数：填报本年度确诊的新的放射病人数。 11．死亡病人数：填报放射病人中本年度的死亡人数. 10
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