消防自查表.doc

附件1
消防安全自查情况登记表
填报时间： 年 月 日
单位名称

法定代表人
(主要负责人)

地 址

自查发现的火灾隐患

隐患整改情况

其他需要说明的情况

1

附件2
全国火灾隐患普查整治直报平台基本情况表
基本信息
所属市（县)
系统自动生成
火灾隐患类别
*建筑（场所） □
区域 □（注1）
编 号
系统自动生成
基 本
情 况
（共填部分）
*存在火灾隐患的单位

*地址

*存在火灾隐患的部位

＊单位类别重点单位和一般单位分开选择）
此项选择内容见附件1
*消防安全责任人

*消防安全管理人

＊联系电话

上级主管部门
［非必填］
建 筑
情 况
*是否依法通过公安消防部门的消防设计审核、验收
是□ 否□
＊是否依法通过公安消防部门的消防安全检查
是□ 否□
*建筑高度(M2）

耐火等级
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 五级
是否储存易燃易爆物品
填写内容见附录2

建筑面积（M2）
*地上

建筑层数
＊地上

地下

地下

消 防
设 施
室内消火栓系统
有□ 无□
自动喷水灭火系统
有□ 无□
火灾自动报警系统
有□ 无□
气体灭火系统
有□ 无□
防排烟系统
有□ 无□
其它(下拉）有□ 无□
若有请描述：
区域情况
＊占地面积(M2）

＊地址

*存在火灾隐患的区域、建筑物（场所）使用生产经营特点（共填部分）

隐患内容[必选,默认否]
设施问题

未设置（安装）
室内消火栓系统
是□否□
自动喷水灭火系统
是□否□
火灾自动报警系统
是□否□
气体灭火系统
是□否□
防排烟系统
是□否□
灭火器材
是□否□
应急照明和疏散指示标志
是□否□
其它（隐患描述）
是□否□
损坏故障（未打通)
室内消火栓系统
是□否□
自动喷水灭火系统
是□否□
火灾自动报警系统
是□否□
气体灭火系统
是□否□
防排烟系统
是□否□
应急照明和疏散指示标志
是□否□
消防水源
是□否□
消防电源
是□否□
灭火器材失效或损坏
是□否□
室外消火栓被埋压、圈占
是□否□
其它（隐患描述）
是□否□
安装使用假冒伪劣消防产品
室内消火栓系统
是□否□
自动喷水灭火系统
是□否□
火灾自动报警系统
是□否□
气体灭火系统
是□否□
防排烟系统
是□否□
防火防烟分隔设施（防火门、防火卷帘、档烟垂壁）
是□否□
应急照明装置和疏散指示标志
是□否□
灭火器材
是□否□
其它(隐患描述）
是□否□
建筑问题

防火防烟分区
未按要求划分防火防烟分区或未设置防火墙、防火门、防火卷帘、档烟垂壁等防火防烟分隔设施
是□否□
防火防烟分隔设施损坏或故障不能使用
是□否□
其它（隐患描述）
是□否□
安全疏散
安全出口(疏散楼梯）数量不足
是□否□
安全出口（疏散楼梯）、疏散通道堵塞、锁闭
是□否□
疏散距离超长
是□否□
安全出口(疏散楼梯)、疏散通道宽度不足
是□否□
楼梯间及前室的类型不符合规范要求
是□否□
人员密集场所的公共区域的外窗设置铁栅栏
是□否□
其它(隐患描述）
是□否□

内部装修
疏散通道装修材料不符合规范要求
是□否□
人员密集场所（厅、室内)装修材料不符合规范要求
是□否□
地下空间装修材料不符合规范要求
是□否□

安装使用假冒伪劣防火阻燃材料
是□否□
其他部位的装修材料不符合规范的要求(隐患描述）
是□否□
耐火等级
耐火等级不符合规范要求
是□否□
钢结构未做耐火保护或钢结构耐火保护不合格或损坏
是□否□
其它(隐患描述)
是□否□
设置部位
在设有车间或者仓库的建筑物内，设置员工集体宿舍
是□否□
托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所设置在一、二级耐火等级建筑的四层及四层以上或地下、半地下建筑内
是□否□
托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所和医院、疗养院的住院部分设置在三级耐火等级建筑三层及三层以上或地下、半地下建筑内
是□否□
商店、学校、电影院、剧院、礼堂、食堂、菜市场设置在三级耐火等级建筑的二层以上
是□否□
学校、食堂、菜市场、托儿所、幼儿园、医院设置在四级耐火等级建筑的一层以上
是□否□
托儿所、幼儿园、游乐厅等儿童活动场所设置在高层建筑的三层以上
是□否□
托儿所、幼儿园、游乐厅等儿童活动场所设置在高层建筑的地下层
是□否□
歌舞娱乐放映游艺场所设置在地下二层及二层以下
是□否□

歌舞娱乐放映游艺场所设置在袋形走道的两侧或尽端
是□否□
地下商店的营业厅设置在地下三层及三层以下
是□否□
在有爆炸危险的甲、乙类厂、库房内设置办公室、休息室
是□否□
其它场所的设置部位不符合规范要求（隐患描述)
是□否□
规划问题
防火间距不足
是□否□
违章搭建，占用防火间距
是□否□
消防车通道被堵塞或不符合要求
是□否□
生产、储存和装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头未设置在城市的边缘或者相对独立的安全地带
是□否□
易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站,未设置在合理位置，不符合防火防爆要求
是□否□
其它（隐患描述）
是□否□
区域问题
□“城中村”
□成片毗连市场群或集生产、销售、储存
□居住为一体的“三合一”
“多合一”建筑群存在的耐火等级低
是□否□
安全出口和疏散通道堵塞或不足
是□否□
防火间距不足
是□否□
消防车通道不畅
是□否□
消防水源缺乏
是□否□
其它(隐患描述）
是□否□

隐患整改动态管理
普查发现火灾隐患的部门、单位
行业系统□ 乡镇政府、街道办事处□ 公安派出所□ 公安消防部门□［必选］
是否属于重大火灾隐患
填写内容见附录3

行政处罚
［非必填]
警告
个人（）次 单位（）次
罚款
个人(）次 总金额（）元 单位（）次 总金额（）元
三停
停产停业□ 停止使用□ 停止施工□
拘留
（）人
取缔
（)家
拆除、更换假冒伪劣消防产品
（）件(套）
没收假冒伪劣消防产品
(）件(套)
没收由于假冒伪劣消防产品所产生的违法所得
（)元
由于使用假冒伪劣消防产品移送质检部门处理案件
（）件
由于使用假冒伪劣消防产品移送工商部门处理案件
（）件
工商部门依法注销注册登记或者吊销营业执照的案件
（)件
火灾隐患整改督办责任人

姓名
部门
职务
联系电话
*隐患单位责任人（该行必填）

＊公安消防部门责任人（该行必填

行业系统责任人

其他需要说明的情况

*填报人： ＊联系电话： 填报日期： 修改日期：
附件3
易燃易爆物品信息表
种类
数量

（说明：此表行数不够，请参照此格式增加）
4

附件4
火灾隐患普查情况登记表
填报单位： 填报时间： 年 月 日
单位名称
地址
单位
性质
法定代表人（主要负责人）
存在的火灾隐患
已整改隐患
未整改隐患
备注

（说明：此表行数不够，请参照此格式增加）
7