特种作业人员申请表.doc

附件2：
特种设备作业人员证申请表
申请人：
身份证号：
用人单位:
申请作业种类:
申请作业项目和等级：
申请类别： □发证 □到期复审 □增项
年 月 日
市质量技术监督局印制
一、基本信息（新申请发证填写）
申请人姓名

性别

照片粘贴，并盖单位公章
通信地址

邮政编码

文化程度

毕业院校及所学专业

身份证号

联系电话

申请
作业种类

申请作业项目和等级

用人单位

组织机构代码

单位地址

单位联系人及联系电话

培训经历

工作简历

用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月(年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录.经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实.
我单位对上述意见的真实性负责。
( 盖 公 章）
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份(原件交验）
□一寸正面（近期)免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件,1份（原件交验）
□专业技能证书复印件(需要时;原件交验)
□县级以上医疗机构体检表(原件)
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字： 年 月 日
一、基本信息(到期复审填写）
申请人姓名

性别

照片粘贴,并盖单位公章
通信地址

邮政编码

文化程度

毕业院校及所学专业

身份证号

联系电话

申请复审
作业种类

申请复审作业项目和等级

证书编号

发证日期

用人单位

组织机构代码

单位地址

单位联系人及联系电话

培训经历

工作简历

用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为 同志的工作（管理）单位.该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业(或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录,未发生事故.经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责.
（盖 公 章）
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验)
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张.
□县级以上医疗机构体检表(原件）
□其他
声明:本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字： 年 月 日
一、基本信息（增项填写）
申请人姓名

性别

照片粘贴，并盖单位公章
通信地址

邮政编码

文化程度

毕业院校及所学专业

身份证号

联系电话

原作业种类

原作业项目和等级

证书编号

发证日期

申请新增作业种类

申请新增作业项目和等级

用人单位

组织机构代码

单位地址

单位联系人及联系电话

培训经历

工作简历

用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为 同志的工作(管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖 公 章)
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验)
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面(近期）免冠同底版照片3张，本申请表、准考证、胸卡各1张.
□专业技能证书复印件(需要时；原件交验)
□学历证明复印件，1份（原件交验)
□县级以上医疗机构体检表（原件)
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要.本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字： 年 月 日
二、近两年培训经历

时间
内容
学时
考核结果
培训单位证明意见
1、用人单位培训情况

（用人单位公章）
年 月 日
或:提供培训证明复印件

2、参加其他单位培训情况

（培训单位公章）
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件

3、参加其他单位培训情况

（培训单位公章）
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件

4、参加其他单位培训情况

（培训单位公章)
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件

(本页如填不开，可另加附页）
三、材料审核受理及考试、发证情况
考试申请受理情况（新取证或增项时填写)
经审核，该申请人申请事项需要进行许可前考试。且申请材料齐全,符合要求.并已于 年 月 日向申请人签发了《特种设备作业人员考核申请受理通知书》（编号： ）。
考试组织单位公章 经手人：
年 月 日
考试情况(新取证或增项时填写）
考试类型
时间
成绩
考评人员
考试组织单位意见
理论考试

(公章）
年 月 日
操作考试

面试答辩

许可受理情况
1、经审核，该申请人申请事项符合要求，申请材料齐全.并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可受理决定书》(编号： ）。
2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》(编号： ）。
3、经审核，该申请人申请事项不属于本许可事项/本级部门受理范围。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可不予受理决定书》（编号： ）。
受理机关公章 初审人： 审核人： 批准人：
年 月 日
许可审批意见
1、经审核，符合《特种设备作业人员证》许可条件。许可决定书号或证号: .
2、经审核，不符合《特种设备作业人员证》许可条件，已签发《特种设备不予行政许可决定书》(编号: ).
审批机关公章 初审人： 审核人： 批准人： 年 月 日
领证登记
已于 年 月 日领回1、特种设备作业人员证书2、特种设备不予行政许可决定书3、特种设备行政许可决定书4、特种设备行政许可受理决定书5、特种设备行政许可不予受理决定书6、特种设备行政许可补正材料通知书 领取人（签字）：