无犯罪记录证明申请表.doc

受 理 人：
受理编号：
无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表
（＊填表前请仔细阅读背后的说明，如实填写各项内容＊）
姓名

性别

出生日期
年 月 日
国籍

证件名称

证件号码

居（暂）住时间
年 月 日至 年 月 日
户籍地址

管辖派出所

现住地址

联系电话
手机: 固话:
办证事由

违法犯罪记录
（无记录的，请在下面填写“无”；如有，请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果）
1．
2．
代办人
姓名：身份证号码:
真实性声明
本人声明:以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。
申办人:
年 月 日
以 下 由 办 证 机 关 填 写
户籍派出所
意见

经核查, 申请人至今未受过刑事处罚。
经办人签名: 联系电话
年 月 日
单位盖章
填表说明
1、“证件名称”：一般应填写身份证，如果没有身份证可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件；
2、“居（暂）住时间”:本市户籍的,填写户口迁入居住地的日期至当前日期（或迁出的日期），非本市户籍而暂住的，填写暂住的起止日期;
3、“户籍地址”:填写户口簿首页上标明的地址；
4、“曾住地址”：户籍地址变迁的，填写迁入现址前的户籍地址,没变迁的,可不填写;
5、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：申领律师证、从事保安等特定职业；
6、“违法犯罪记录"：如果申请人有违法犯罪记录的，请如实填写并提供相关证明材料。特别注意,如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒，不配合调查的，将被取消申请资格；
7、“代办人"：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。