1、江西省卫生监督文书
受理编号：
受理日期: 年 月 日
江西省公共场所卫生许可申请表
申请项目: 办证□ 延续□ 复核□ 变更□
申请单位（公章）：
江西省卫生厅制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人代表
联系电话
单位地址
(注册地址）
经营场所地址
职工人数
应体检人数
固定资产
（万元)
经营场所使用面积
竣工验收
认可书
2、证
原卫生许可
证号
申请单位依法经营承诺书
我单位承诺自觉遵守国家关于公共场所卫生监管的法律、法规、规章、规范、标准以及监管部门的政策规定，做好依法生产，诚信经营。具体承诺事项如下：
1、严格按照《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》以及有关卫生标准、规范的规定进行经营，确保卫生管理、设施、用品符合卫生安全要求;2、恪守职业道德,严格行业自律,切实维护消费者健康权益；3、自觉接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督检查和指导；4、本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法。
本企业将认真履行上述承诺事项,如有违背或有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任,并承
3、担由此造成的一切后果.
法定代表人（签字) 申报单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
申请许可项目（在申请项目后□打√）：
1、宾馆□、饭馆□、旅店□、招待所□、咖啡馆□、酒吧□、茶座□；
2、公共浴室□、理发店□、美容店□；
3、影剧院□、录像厅（室）□、游艺厅（室）□、舞厅□、音乐厅□；
4、体育场(馆）□、游泳场（馆）□；
5、展览馆□、博物馆□、美术馆□、图书馆□；
6、商场(店）□、书店□；
7、候车（机、船）室□。
卫生制度(在制度项目后□打√）
4、
1、顾客用品用具卫生制度□：清洗制度□、消毒制度□、更换及消毒流程□、索证验收制度□;
2、从业人员卫生制度□：健康教育制度□、个人卫生制度□、培训考核制度□、岗位制度□；
3、卫生管理档案制度□；
4、集中空调通风系统卫生管理制度□；
5、公共场所传染病防治与危害健康事故应急预案或方案□；
6、二次供水设施卫生管理制度□；
7、卫生设施、设备维护制度□;
8、禁烟制度□；
9、其他卫生制度：
卫生设施（在设施项目后□打√)：
1、清洗、消毒、保洁、盥洗等设施□;
2、预防控制控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施□；
3、废弃物存放专用设施□；
4、设置醒目
5、的禁止吸烟警语和标志□；
5、公共卫生间□；
6、洗手更衣设施□；
7、照明设施□；
8、降低噪声设施□;
9、储藏间□;
10、洗衣房□、工作车□；
11、公共浴室□；
12、检测设施□；
13、其它卫生设施：
申报材料(由受理部门核对材料并在相应项目后□打√)：
1、卫生许可证申请表□；
2、工商部门出具的企业名称预先核准通知书或企业法人(工商）营业执照□；
3、法定代表人或者负责人身份证明□；委托代理人办理的须提供委托代理书（法定代表人或者负责人)和经办人身份证明□；
4、公共场所地址方位示意图□、平面图和卫生设施平面布局图□；
5、场地的使用证明(单位证明
6、或场地产权证明及租房协议）□；
6、新、改、扩建项目须提供卫生行政部门建设项目设计卫生审查及建设项目竣工卫生验收意见□;
7、卫生行政部门认定的检验机构出具的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具卫生检测或评价报告□；集中空调通风系统卫生检测或评价报告□；
8、从业人员健康合格证□;
9、公共场所卫生管理制度□;
申请变更项目：
变更前项目 变更后项目
申请变更理由：
申报资料审查意见:
卫生监督现场审核意见：
1、审核详细地点: 市 县（区） 街道(路） 号 栋
2、内外环境：
3、卫生
7、设施：
4、卫生制度：
5、从业人员体检 应检人数:
已检人数:
6、其它（附本许可项目《江西省公共场所卫生许可现场审核表》）
现场审核结论：
卫生监督员:
审核人： 单位负责人：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
1、单位名称:
2、法定代表人：
3、单位地址:
4、经营场所地址：
5、许可项目：
许可证编号：
发证日期： 年 月 日
使用年限： 年 月 日至 年 月 日
经办人: 科室负责人： 单位负责人：
年 月 日（公章)
4
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