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二级甲等医院复审工作汇报

　　各位领导、各位专家:

　　首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎,同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

　　根据××市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《××省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》,认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等"医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报.

　　一、加强医院管理,提高运行绩效。

　　㈠强化法制教育，提高法律意识.院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度,并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动,确保医疗质量安全.医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业,如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证"方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。

　　㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导,严格管理,从严治院，不断更新医院管理知识,提高管理水平.客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题,使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习,以适应新时期对医院干部的多元化要求,在自学的同时赴省内外参加相关管理知识学习班或短期培训班,不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平.

　　㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制,院长与各科主任签订目标责任书,以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化,责任到人,奖惩分明。

　　㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本,降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督.完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《×市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准.同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

　　㈤自XX年起,我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前,招标药品占药品总数的80％以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自XX年起，实行微机药品数量加金额管理,定期对药库房和各药房进行盘点,对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐相符、帐物相符；每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价,定期监控、定期预警，安全合理用药,保护患者的权益。

　　㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示.XX年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋CT机、C型臂、连体式牙科治疗机等设备时,首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会,最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生,增加了工作透明度.XX年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。

　　二、加强医疗质量管理,持续改进各项工作。

　　㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织,充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。

　　㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度.各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者,在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度;制定了诊疗告知制度等。

　　㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作.坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次.制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。

　　㈣加强对病历质量管理，严格执行《×省病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科.同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平.

　　㈤加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文件,明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决好滥用抗生素等问题。

　　㈥加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。

　　㈦制定整体护理实施方案并明确职责;对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度,加强晨晚间护理工作;加大护理查房和督导、检查的力度,坚持每月召开护士长及各科护士例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改;实行护士长日值班制,达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用.

　　㈧严格执行控制院内感染的各项规章制度,每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识讲座,对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

　　㈨不定期进行“三基”考试训练,所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩;不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力.

　　㈩加强对重点学科的建设,医院根据实际，确定了外科、骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，以促使、保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。

　　三、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，逐渐加快科技兴院的步伐。

　　㈠采用请进来、送出去的办法,积极培训人才.近几年连续每年投资5—10万元，先后派出60余名技术骨干分赴××、××医院以及省内上级医院等进修深造,带回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术和新知识，使医院的业务水平、科研水平都有了很大的提高。

　　㈡积极开展新业务、新技术、新方法。五年来,共开展“三新"项目115项,其中17项新技术，经省卫生厅认定均达到省内先进水平,并被评为开展“三新”工作先进单位.

　　四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航.

　　㈠创建百姓放心医院和诚信医院，确保患者放心就医。

　　XX、XX年我院按照上级主管部门的安排，扎实有效开展了创建百姓放心医院和诚信医院活动.在医生、护士及患者中大力宣传“五个明白、五个知道”,让医生、护士明确其职责，让患者明白其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立了尊重患者、以人为本，为病人提供亲情温馨的住院服务、便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服务水平。XX年,我院被省卫生厅评定为“百姓放心医院”；XX年被市卫生局、市政府纠风办、市总工会评为“诚信医院”。

　　㈡狠抓医德医风和行风建设，塑造医院良好形象。

　　医院通过定期召开行风建设座谈会、聘请2名长年行风评议代表，设立意见箱、批评表扬意见栏、发放征求意见表、调查问卷等形式广泛征求意见、建议并及时整改.严格执行省卫生厅、×市委“三条禁令"、“六不准”规定，并上墙公示，全方位接受病人及其家属的监督;医院与业务单位、与各科室主任、科主任与各级医师分别签订了廉政责任书,主管医生与病人签订了医德医风双向建设责任书,建立了科室和个人医德医风档案,辅以正面的思想教育，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院还通过简化就医流程、增加配套设施，对药品费、手术费、大型检查费大幅度降价和治理不合理检查、不合理用药现象等来让利于民，取信于民。从XX年开始，全院实行“双处方”制,医疗收费、药品价格明码标价并上墙公布,让患者明明白白看病，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评。5年来,共收到感谢信110封、锦旗60面.XX年，被市卫生局评为“全市卫生系统行风评议先进集体”；被市发展计划委员会、质量技术监督局评为“价格、计量信得过”单位;XX年,被市卫生局授予“服务和药品明码标价示范医院"称号.

　　以上是我们的工作汇报，虽然经过这些年的努力取得了一些收获，但这些收获与上级部门领导和各位专家的大力指导支持以及全院职工的辛勤工作是分不开的.同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多，但我们认为机遇和挑战并存，只有迎难而上、克服困难、脚踏实地地去努力去奋斗就会有我院各项事业快速发展的一天。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导,必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进,完善自己，更好地为人民群众服务，让广大患者信任而来,满意而归.

　　最后,祝各位领导和专家身体健康，并对我院的复审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！