1、
高处作业许可证表
精品文档
附录1 许可证编号：
高处作业许可证（示例）
作业单位
作业类别
作业时间
作业地点
作业人员
作业监护人
高处作业内容描述：
作业安全技术措施：
£ 作业人员身体条件符合要求 £ 作业人员着装符合工作要求 £ 作业人员配戴全身式安全带
£ 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 £ 作业人员携带工具袋 £ 30米以上作业配备通讯工具
£ 作业点照明充足
2、 £ 作业人员进行了充分的培训 £ 垂直分层作业中间有隔离
£ 梯子或绳梯符合安全要求 £ 作业人员清楚坠落风险 £ 在非承重物上作业时搭设承重板
£ 监护人是否到位 £ 管理人员、监护人已进行充分的培训并明确职责 £ 其它措施
防坠落装备检查
锚固点
系索
水平救生索
坠落阻止器
£ 独立于工作面
£锚固点适当
£长度﹤1.8米
£机械式钩锁
£设计、安装合格
£用索人员数量
£与救生索匹配
£有自锁装置
£高度适当
£锚固点充足
£可手动调节
£双重系索
£专门的锚固点
£有初始松弛度
£在可用状
3、态
£安装方向正确
£首次上下保护
£有缓冲装置
£无磨损
£钢制滑扣件
£有操纵杆
£定期检查
垂直救生索
差速器
钩锁
全身式安全带
£不用来作平衡
£无刃口接触
£正确绞接
£培训已完成
£受压/磨损/变形
£双锁式钩锁
£连接部件齐全
£完成使用培训
£连接/断开保护
£侧向摆动防护
£维护检查计划
£
£制造商认可
£弹性检查
£定期检查
£承载连接不用尼龙
其它：
£坠落净空 £坠落摆动隐患消除 £有应急措施 £根据作业需求配置工具袋
许可证的有效期：
有效期: 从 年
4、 月 日 时 至 年 月 日 时
高处作业许可证的签批：
本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核查,安全措施已落实。
申请人：
年 月 日 时
本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核查,安全措施已落实。我同意进行此项作业。
批准人：
年 月 日 时
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解此项工作对本单位的影响，将对工作给予关注，并保持联系。
单位： 确认人:
单位： 确认人：
高处作业许可证的关闭：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，高处作业许可证关闭。
申请人：
年 月 日 时
相关方：
年 月 日 时
批准人：
年 月 日 时
高处作业许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消：
申请人： 相关方： 批准人：
年 月 日 时
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