1、
特殊体质
精品文档
普陀路小学特殊体质学生调查表
尊敬的各位家长：你们好！
为保证学校体育教学工作及各项教学活动的正常开展，本着一切为了学生健康的理念，学校需要全面了解学生的体质健康状况，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在下面表格中的身体状况一栏如实填写。所填写信息务必保证真实，如有虚假，由此引发的不良后果将由家长承担相关责任，学校不予负责。（没有的可写无）
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细住址
是否有以下疾病
心脏病、哮喘、糖尿病、肾脏病、血液病、疝气、软骨、肝炎、肺结核、癫痫等，如果有请注明（列表中没提
2、到的重疾也请注明）。（ ）
曾骨折或手术部位
肢体残障部位
是否易流鼻血
近视眼情况
对哪些食物过敏
您的孩子由于特殊体质不宜参加学校哪些活动或课程，请写明。
如：外出实践、体育课等。
您要求班主任需注意的事项
学生需紧急送医时，指定参保医院为： （空白视为无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下的联系方式
父亲电话
工作单位
好友电话
母亲电话
工作单位
其他
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2各位家长，所有信息，仅为内部教师掌握，以便于更好的指导学生参与各项活动，达到健身的目的。如需特殊保密，请注明。（ ）
学生签名： 家长签名：
班主任签名： 威海市普陀路小学
2014.9
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