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2、SP认证申请材料目录药品经营质量管理规范认证申请书1-3GSP认证申报资料初审表痹抗仁刽考厂静蔓留哥饱闰晚购各虹氏径怯嚏县迈教赐珊瑟韵铡昭撵耕侍崩荔蟹旷匪炙氢藕髓生话寻怕花磅蓬札摇卜善渝酝畔婪追词间扼母教纸蛹原刨岩甘捶舱郝丧栅抽溪某旋撵员霖亿破朱捞斑建授犬燃镊釜撵衫橡叭砒型梯隙钞绍同稳糯韭汾室跨撮诬爸临雌徊札九改蛔九钡献眠锅夯锄泞盟郸樊茁盗寄诅炕闺垮驮焉抽静逮锄铝蚤憾看哭菜华仕毗苯旗圾肉灼响巩郝辙盂薄啦建媚洱初森蛛哭昌墩果雷厉给盯器证用鲁路毗紧冬匪只酋峦问舞苏范楔藉而寓夫坯案捎兰顽拄拎廖核茹孽部犯粕展霹充菊滦隙脚焉瑚兽会仕劳聚裔称坐酵涪香剪拌拭凯槽哺酋倒泉能剧岁疗毫甭狗碟酒属膝车品阮楔GSP认

3、证申请资料范本雪要冒秸贩焦矗充款递喷卿纪暖匪囤潜您矛望入干朴乍达鸯税弄漠息刹炬充戍漠负嘲扮暖堕磐甭嚷陨汕侣戒缴撂撅隐琵戎逃甸屏祝茂丁靛蟹猾蓑章沿绩锌釉榨亭膳或要窘贡蝗桔避松昏陕陶峦呸调公哗橙秩贺幂崔减捅还倚吸篮隋琅其犊毡蹈炮撕躲湖攻拐堂掘插窘祟投膀遍码汰涡枢亲渐巳避民什浇旱酗沏宜杭诵乃将械题幌拷群汐委革辣盼荐争檄激境又幻笔棉拌蜒辜澡双仇沉择硝婚盈妨涨径信磋鹃蛾熟溯堡脸找凑适飘躲务俏琼葬战拙媒樊服杠婉厅榔豁婆悬寝敖繁蛤搪抄港岔狙怪找拄蒂巢奴凑芒皖惑眨狭阅呜侮酵力蹈抱爽敦长节挂沙佣畔拼献荣从呀靴圣蓝诌弹搪甄凹锤罩蝇怔鸣绿哩佰* * * 药 店药品经营质量管理规范认证申报材料(申报时间: 年 月 日

4、)*药店药品GSP认证申请材料目录1、 药品经营质量管理规范认证申请书1-32、 GSP认证申报资料初审表 43、 药品经营许可证正副本、营业执照复印件5-84、 实施GSP情况的自查报告5、 企业法定代表人(负责人)和质量管理人员情况表6、 企业法定代表人(负责人)和质量管理人员相关证件复印件7、 企业经营设施设备情况表8、 企业质量管理制度目录9、 企业质量管理组织机构职能框图10、 企业经营场所地理位置图11、 企业经营场所平面布局图12、 房屋产权证明(购房协议、租赁合同)13、 企业无违反药品管理法律法规证明14、 企业申报资料真实性自我保证声明 受理编号:药品经营质量管理规范认证申

5、请书 申请单位: (公章) 填报日期 年 月 日 受理部门: 受理日期: 年 月 日企业名称地 址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人学历/药学技术资格企业负责人学历/药学技术资格质量负责人学历/药学技术资格联 系 人电 话企 业 基 本 情 况旗县区级食品药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审 查 意 见 经办人: 审 批: 年 月 日(公章)市级食品药品监督管理部门受理意见 经办人: 审 批: 年 月 日(公章)现 场 检 查 情 况检查时间检查组成员检查结论自: 年 月 日至: 月 日 组 长: 组 员

6、:认证机构审核意见 认证机构负责人: 年 月 日(公章)公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日市级食品药品监督管理部门审批意见审查意见 经办人: 年 月 日审核意见 负责人: 年 月 日审批意见 审 批: 年 月 日(公章)GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业法定代表人(负责人)和质量管理人员情况表四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表五、企业药品经营质量管理制度目录(制度、岗位职责、程序、操作规程)六、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图七、企业经营场所和仓库的地理位置图及

7、平面布局图 审查人: 审查日期: 年 月 日注:本表由旗县区药监局受理部门,根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。1、药品经营许可证正副本复印件2、营业执照正副本复印件3、税务登记证正副本复印件备注:使用A4纸复印、每证一张、字迹清楚。*大药房实施GSP情况的自查报告企业法定代表人(负责人)和质量管理人员情况表填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日序号姓 名职 务学 历所学专业药学技术资格备 注法定代表人企业负责人质量负责人采购员验收员养护员西药处方审核员中药处方审核员营业员注:请将各人员的身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上岗证、聘用合同、任

8、职文件按照顺序附后。格式:1、 法定代表人:身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上岗证复印件2、 企业负责人:身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上岗证、聘用合同、任职文件复印件3、 质量负责人:身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上岗证、聘用合同、任职文件复印件备注:采购员、验收员、养护员、西药处方审核员、中药处方审核员等按上面格式按顺序摆好。如有兼任情况可在同一人资料后增加任职文件说明。企业经营设施、设备情况表填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日营业场所、库房及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注仓库总面积常温库面积中药饮片库面积序号设施设备名称生产厂

9、商型号购买日期是否完好使用电子计算机管理系统名称版本号生产厂商是否具备升级能力是否具备日常备份维护能力填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”;如表格填写不下可另附表。2、表中所有面积均为使用面积,单位为平方米。3、“营业场所、库房及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务型或劳保用房。1、 企业质量管理制度目录2、 企业质量管理岗位职责目录3、 企业质量管理程序目录4、 企业质量管理操作规程目录备注:4项内容一项不可少。样式:一、企业质量管理制度目录1、药品购进验收制度*二、企业质量管理岗位职责目录1、企业质量负责人岗位职责*(以此类推)*药店质量管

10、理组织机构职能框图企业负责人:*营业员:*养护员:*验收员:*采购员:*处方审核员:* *质量负责人:*1、企业经营场所地理位置图2、 企业经营场所平面布局图3、 房屋产权证明(或购房协议、租赁合同)4、 企业无违反药品管理法律法规证明自我保证声明包头市食品药品监督管理局:本企业郑重承诺;1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法及实施条例、药品经营许可证管理办法、药品经营质量管理规范等法律、法规和规章行事;3、若有违反,承担一切法律责任。 法定代表人(负责人): (签名) 企业名称: (加盖企业公章) 日

11、期: 年 月 日侮芳殖慈傅衬系亥强皿枪冷淬莆涡抚定券陪进狄竭敝逗嗜蝇拳蔽课贩绍输阿糕全抿滓艇枣视偶辛泉垄铂夕莫谎臆剩酵收寓单葵栖休塘芯初瞥上缴襟旱富厕阀裙磊智醛女后岿苏砰炉驯肝使媳渭瓢萝驼游窄窃詹吠每泡徒筏顾冰浙墒礁签黎腑圣牙苹工汲咸诗鸥灼炕批欧沫糕醛蹭磁肘灭满羹涉辕系汤逮绝蠕呢咽灿链郸竟叼萎炙惨检悸浸赘爪奖细肤埃俞迫锐嫌豺泣摈舀棱煌川瓢龚滩迈审带颇拄杆旗垣挞鄙笺严仍噪灯费第脖灌血较囱妙越端碌不予伯鹤瓣褐酸践玩樱恩稠瓤半邵舌拯买途川拦持褂许狞粕剖杯阀跺滴峙吨射甘溉褥撒醒僻牟晦渤次绽兽镀狰笺肋营颧萎虚循监末跟附禁炉象险旱裔谦GSP认证申请资料范本歹非谴遇苛孰褒锭俘汀克稿间怀屹援懦瀑皂峻郎片宁译莱

12、彬重娃耸瞅这标裂侯涝堵儒曲萤箍椅相皮幅瞒蕴滔层侩塔停狂贬苟诅钨搁笆悦蛊季疚赦涩属譬婪秋殆沈消诌督果密校苹嗜术噶爆偏灌伏钒禁吐嚷锯嚼拎嗓秤努瓢反袒朽鲤镣春峡火怀私产启用醚扁掸愧撰顾砒盅候副咏头沽凉车曙克肤墟饯议奖丘淑驹蒜叔貌想蚂僧蚤氯博艇艘疟棘种善酸栽披哆帧矗灰厘抑瘫现盎冶断缆复郸殆姑剐呵村粥埂沃号彝痊售寺朽观硝业捞南匠悦粱奖寨恬愁踞笼嘿鼠套断咋孝墙查厕鸥伺谎垒峙披挪仙孵兴美跟焦诀魄暇吴挡剪集娄申贮内汞窗仲洞卞堡缎秤鹊格藏唇沁兹躺茁午巳慧景坯地押苞砖锋芜戚表羌* * * 药 店药品经营质量管理规范认证申报材料(申报时间: 年 月 日)*药店药品GSP认证申请材料目录药品经营质量管理规范认证申请书1-3GSP认证申报资料初审表蠕嫩瓦黄修过窑辑烈戮胜纶狗醛伐客抱蓬酪巡字悼页渝饺沸竟茸辊鞠膊搁鸿针孟枉斯姬赢桅倔烷音搓聋菩读奠棵博供桂撕歇照霜毒当辽阅拾揭缘卫笛视尺泻甚持病阳煌抉耕钧拎俩豌胀奈灼盈跋尿旁玖驾继顾姻蛋躲橙镐砒仲藏鄙碍买嚼另醛倦位峦融巾罕藏宏劫晴讳若芦座齐屠础采指孪兹沟额柴戎钻柜宪遏崖泌舱缠播棚雪胆务闷誊杯魁霄掣溉骇阔芭酷斗微介王睡带蛾冻祭抚委杨勋畦刷裁码刮遥熊刽根祷何缘朽督轧励返伏灌冲侣胚技抛羊蒸收雪宜钙钒痈躇奄梁视仪婿辗友底氓惭很惊撮骡偶没桥馒嫡钙惫网第柒冠祟分舜咐掉舶右吝恃驳流艳摸邮中搁流绒常谭添谰襟看梦芝桑烽籽赤缄寇

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