超载吊装致门座起重机翻倒事故案例分析.doc

2004年1月2日20时55分左右，大连YL公司港务公司院内，正在进行吊装作业的门座起重机突然翻倒，门座起重机操作员摔伤致死。一、事故经过：2004年1月2日下午6时左右，大连YL公司（以下简称YL公司）港务公司调度张，安排在该公司从事劳务输出的大连TT建筑工程公司（以下简称建筑公司）的劳务队的劳务工进行从厂内火车专用线到码头倒运原木和工字钢的装卸作业。其中厂内车辆驾驶员梁AA负责将原木、工字钢从火车专用线拉到码头，杨操作15T门座起重机（设计最大载荷为15吨），杨、赵负责起重作业的挂钩、摘钩。20时左右倒运完原木，开始进行工字钢（工字钢的型号36B，12m/根，65.6kg/m）的倒运，先后两次分别拉来13根、16根工字钢，都是一钩起吊。20时50分左右，梁拉来第三车工字钢（28根，约22吨重），杨、赵爬上汽车准备捆绑工字钢进行挂钩作业，发现此次拉来的工字钢太多，欲分两次起吊，而门座起重机操作工杨AA则示意一钩起吊，杨、赵没再坚持，就将28根工字钢捆绑在一起，并将绳扣挂到起重机的钩头上后跳下汽车。20时55分左右，门座起重机操作工杨AA开始在19米幅度（此处最大载重量为10吨）起吊，因吊物严重超载，加之无力矩限位器，致使门座起重机发生倾倒，操作工杨AA随门座起重机一同摔到地面受伤，后立即送往医院抢救无效死亡。二、事故原因分析经过调查组的现场勘查取证，并依据大连市事故调查分析中心提交的中国水产大连YL公司“2004.1.2”事故现场勘查报告，认定造成此起死亡事故发生的原因是由于违章作业、设备有缺陷、安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：（一）直接原因：1. YL公司用于码头装卸货物的自制15T门座起重机存在严重设备缺陷，无力矩限位器。当门座起重机操作工杨公领超载吊运工字钢时，设备无自我保护装置，吊物将门座起重机拉倒，导致门座起重机倾斜而倒塌，操作工杨AA随倒塌的门座起重机一起摔倒地面受伤致死。是造成此起事故发生的直接主要原因。2. 门座起重机操作工杨AA安全意识淡薄，违反YL公司起重机操作规程，在吊运工字钢时，没有确认其重量，就盲目起吊，导致超载运行将门座起重机拉倒，其本人随倒塌的门座起重机一起摔倒地面受伤致死。是造成此起事故发生的直接原因。（二）间接原因：1YL公司下属港务公司对码头装卸的安全管理存在漏洞，安全规章制度落实不够，缺乏对作业现场安全的监督检查，对起重作业缺乏必要的安全交底，对在港务公司码头从事装卸的劳务人员的安全教育不落实，允许未经起重专业知识培训的劳务工从事起重作业。是造成此起事故发生的间接原因。2YL公司对在用起重设备安全管理不善，缺乏对起重设备定期的保养与检修，使15T门座起重机长期处于不安全状态下带病运行。同时违反了特种设备必须经法定检验部门进行定期检验合格后方可使用规定，15T门座起重机超过法定检验周期未申请检验，致使15T门座起重机存在无力矩限位器的安全隐患没有及时进行整改。是造成此起事故发生的间接原因，也是造成此起事故发生的重要原因。3YL公司对劳务用工的合同管理有漏洞，违反大连市外来劳务人员劳动安全管理规定，将港务公司码头装卸任务交给不具备劳务输出资质和安全资质的同泰公司劳务队承担。同时，对作业现场的安全管理不到位。是造成此起事故发生的间接原因。4建筑公司违反大连市外来劳务人员劳动安全管理规定，在不具备劳务输出资质和安全资质的情况下，违规承包YL公司下属港务公司码头装卸任务。同时，对作业现场的安全管理不到位。对在码头从事装卸作业人员的安全管理不到位，重视不够，教育不严，监护不力，也是造成此起事故发生的一个间接原因。三、预防事故发生的措施：1YL公司要从事故中吸取深刻教训，加强对特种设备的安全管理。要开展一次对在用的特种设备是否经法定检验部门进行定期检验、在安全上是否存在隐患的专项检查，对存在的问题必须立即进行整改，达到安全条件后方可使用。2YL公司要加强对作业现场的安全检查的力度，落实安全生产责任制，明确安全职责，责任到人。同时要加强对职工的安全教育，特别是对劳务人员和从事起重作业等特种作业人员的安全技能的培训，提高作业人员对所从事岗位危险性的知情权和紧急避险权的教育。杜绝事故的再次发生。3建筑公司必须按照大连市外来劳务人员劳动安全管理规定的要求，在取得劳务输出资质和市安管局核发的安全生产资格证后方可以从事劳务输出业务。同时要做好对下属单位的安全监管的力度，纠正承包合同中的违法行为。四、事故责任分析和对事故责任者的处理意见根据安全生产法、辽宁省职工因工伤亡事故处理条例、建设工程安全生产管理条例和安全生产违法行为行政处罚办法等法律法规的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，大连市安监局根据事故调查组的建议，对在此起死亡事故中负有责任的相关责任人作出了经济罚款。合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责