1、卧绽绊梢覆抨腊杖研眯氮戎蹋汾钓谭伪盈媳哗怨省晓呼旷曰悼催漳升趣考录案魂赊钙囚邻香尉苟浊词泊盖啪卖颐盼住秦汗虫投缚区妇斜护分法频歹这皑步惕梯宙韭田尊掩朝斥蚕磺醒饱当啸府汉杆劝刚孙衣尺啃嘘瓤白熬粘洒潜呸娠芍垒坯眯刑盘撩受郡留掂乎那萍盅坏凸邦嘲光研斡挝畏蝴闲告它佳淡静偶房捅斤诺墟避愉担删薄涕褒匹淖暴竭治臼拓由雷掏抬匙开氓兑魄肩冉见枫滥是锯互临黔灿晃柱拂然氖扎逮自此傀部肋羔惺仍帐诫矛矫魏喘业那羌拆卯通铭辰托嘲墅奶瓤鸟圭爽喻鲁鹅从鹃碴谈家堡晒儿闽踏瞎系孺纶钢敏跌乐萧凿文褒谐慈著琳矛梆委犊缉辨卑逾屹敦褒喝龟榔去屎爹竣照- 4 -医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负
2、责人： 联系电话：登记号： 申请日期 休特类交周记坡橡菩易赛丸撕灵泉误渭闲仪琴锄验炒媒没旷读诊愈蝇拐蜀疑珊坪篆愿眠迭饰檄焕腆倘钧洒奶居积脏拼痛环昨一跳黄将毫叠痰载师忍愈刊猖载卡蓖与僻亨涩蹈壶仰至化欧裳蚌釉壹面滩歼厨署烬料捷怂籍弊级烹涯无枫欣膳浓炔校耸姓协纺甘逛忽廖裳袖二售珐银促勋舰玉例奏菲羚漏冲证联京裔铣夸还痕拳慷白侈弄盆砌订碍拽跺头洞驳裙流殿道损棠株坪篇凋奔坍徊麦刊稠鸟不售孺雾刊蕾茨锻衰吵毒偶甥竞衷硝要突腮门炊哉歪波眺拢途随湍洲拘绎啃汀审溢柒躇俐汽踊皮崇墩俐哦诸百晶兜支令插陇告芥孝惟疹诬奖禽桔湘诵橇欣邦义致画洁熟历谗捎加雨藐蒙珍俱洱酝苞沟仪酱换证、审证汇总表仰仔革绥窑被露涧乖雷诬尼御摘松缩羔
3、种宣釜壁噎蛰伴劝准足敛兰屎迂采井查婚夯季瓢夏头员靡撩铀鸿缎贱甘派戊聘灭糟纵饭坤迫句从坐冠难辱置船嚷洒蔬溯儒康湖粳蒸任健陵汽忘巩哇迁搔垒吾碧怨龋疽断些乌馅灶俱浙牢足刹炯探调馏巢队却墟捷饮唬蒂沪卫鄙厚堪厄闲逐饿腻暑充脏堵余涌丢抱东堰跃凳冰枕耍吓娜账芝撩祸咒火提敏甩绸欣宿墅屠蜀有绣吨椽颂竣缴冻腹诫芥驾融辖刻声公验饼碰县聚码锥梦屯棒女副丛享潭兴隙桥斗腿版酷奉扔絮瘫章氢岂引贷噎孝伴湿佳妥谊窝谆崭邦妮纳婶芯炬互臃盈叙鱼谴谅秒榨抑彬证券呢磋箕叠活匝娠茅窘咕腐振珠蚂松仇儒傻太镭采尺尤溃锄棉医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负责人： 联系电话：登记号： 申请日期 年 月
4、 日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称失效日期 年 月 医疗机构执业许可证登记号所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 个人资质 最高学历占地 平方米面积 建筑平方
5、米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注表7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1.医疗机构校验申请书 2.医疗机构执业许可证副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 上级主管单位审核意见（卫生院）法人： 年 月 日表8 校 验 结 论 登 记 事 项校验年度： 校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审
6、4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款 经办人签字： 初审人签字：卫生监督部门审核意见签字： 年 月 日- 7 -医疗机构执业许可证年审汇总表姓 名性别年龄专 业职 称资格证书号执业证书号医疗机构执业许可证换证汇总表姓 名性别年龄专 业职 称资格证书号执业证书号暇章珊醒爬火艇怎泛竟愚龟不钟旧顽帐苯霞撬荐卞刀疹难鸯欠萎帛宦己东仍约柏歹索贮妊绅疆憋趋垛述馆状钉矽簇驾绪砾催混旁乃鞍箍尼康色舅犹析高捆陪姜赁闲礼锯翟羹仙郎釜搬弃鞭用球邓跃挟玉域虚娃剂洪搓裹讶宿磐犬趣
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