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第九章消化系统疾病案例
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消化系统疾病
案例1：
患者，男性，39岁，主诉：上腹部疼痛2个月，饭后加重，时而反酸，因饮酒后出现腹部剧痛入院。查体：体温38℃，脉搏100次/分，血压150/95mmHg；腹部弥漫性压痛、反跳痛。行剖腹探察术，术中见胃小弯幽门部一溃疡穿孔，腹腔内见胃内容物，遂行胃大部切除手术。术后病理检查：胃大部切除标本，幽门部小弯侧圆形溃疡，直径2.0cm，边缘整齐，胃黏膜向溃疡边缘集中，溃疡穿透胃壁全层。镜检：溃疡底部见表面为炎性渗出物（中性粒细胞和纤维素），其下见薄层组织坏死，坏死组织下方为肉芽组织，底层为纤维瘢痕组织，其中可见小动脉呈增
2、生性动脉内膜炎改变，神经纤维呈球状增生。溃疡周边胃黏膜变薄，可见杯状细胞。胃壁浆膜面血管扩张充血，大量中性粒细胞浸润。
问题：
（1） 根据大体和镜下检查所见，对本病例应做出何种病理诊断？
消化性溃疡
（2） 消化性溃疡病变特点是什么？
1、肉眼：溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内，溃疡边缘整齐，粘膜皱襞从溃疡向周围呈放射状，溃疡底部通常穿越粘膜下层，深达肌层。
2、镜下：溃疡底大致由4层组织组成：炎性渗出物（白细胞、纤维素等）、
3、坏死组织、肉芽组织层、瘢痕组织。增殖性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，在溃疡边缘常可看到粘膜肌层与肌层粘连。神经纤维常发生变性和断裂及小球状增生。
（3） 结合本病例，试分析消化性溃疡的临床症状和体征与病理改变之间的关系。
症状：上腹部疼痛，饭后加重，时而反酸，暖气。体征：体温升高，脉搏可快，血压高；腹部弥漫性压痛、反跳痛。主要是因为消化性溃疡是由于进食时胃酸分泌，溃疡部分没有胃粘膜保护而发生疼痛。
案例2：
患者，男性，35岁。因厌食、厌油腻、乏力、右上腹疼痛入院。体格检查：肝区触痛，肝大肋下1.5cm，剑突下3.0cm，血清学检查HBsAg阳性，谷丙转氨酶120U。抗肝炎治疗
4、1年后，临床症状和血清学检查无明显改善。行超声引导下肝穿刺活检，镜下：肝细胞水肿，胞质疏松呈网状，局灶性肝细胞坏死、少量界板肝细胞坏死，并见凋亡小体，坏死区见淋巴细胞浸润，汇管区纤维组织轻度增生，多量淋巴细胞浸润，肝小叶结构完整。
问题：
（1） 本例病理诊断是什么？诊断依据有哪些？
病毒性肝炎
（2） 病毒性肝炎的基本病变有哪些？
肝细胞变性、坏死，同时有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。
（3）病毒性肝炎有哪些临床类型？各型的病理学特征是什么？
1急性（普通型）肝炎
（1）肝大、肝区疼痛。主要由于肝细胞广泛气球样变，使肝脏体积增大，被膜紧张，牵拉、刺激
5、神经末梢所致。
（2）血清转氨酶升高。肝细胞点状坏死，释放胞质内的谷-丙转氨酶入血所致。
（3）黄疸。属于肝细胞性黄疸，由于：①肝细胞摄取、结合、排泄胆红素能力下降；②肝内胆管系统损害，胆汁返流入血。
2.慢性（普通型）肝炎
（1）慢性持续性肝炎。肝细胞变性、坏死较急性肝炎轻，门管区慢性炎细胞浸润明显，有少量纤维组织增生。肝肿大，表面光滑，质地较软，临床表现轻微。
（2）慢性活动性肝炎。镜下肝细胞变性、坏死的程度比急性肝炎更广泛而严重，特别表现为肝小叶界处的肝细胞灶状坏死崩解，称为碎片状坏死。甚至出现中央静脉与门管区之间或两个中央静脉之间相互连接的带状坏死区，称桥
6、接坏死。门管区纤维组织增生并向小叶内延伸，将肝小叶分割破坏。肝脏体积增大，质较坚实，表面不光滑或呈细颗粒状。临床表现较重，肝功能持续异常。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎。起病急骤，经过凶险。病变特点：①肝细胞大片坏死；②肝窦扩张充血及出血；③枯否细胞增生肥大，大量淋巴细胞和中性粒细胞浸润，残存的肝细胞再生不明显。肝脏体积缩小，重量减轻，包膜皱缩，切面呈黄色或红褐色，称为急性黄色（或红色）肝萎缩。
（2）亚急性重型肝炎。病变特点：①肝细胞坏死的程度不如急性重型肝炎广泛而严重；②有明显的肝细胞结节状再生和门管区结缔组织增生；③慢性炎细胞浸润。肝脏体积缩小，包膜皱缩，病程长者形
7、成大小不等的结节，质地稍硬，黄绿色，如继续发展可演变为坏死后性肝硬化
案例3患者，男性，52岁，因腹胀、食欲差入院，既往有慢性肝炎病史。查体：营养不良，神志清，皮肤、眼结膜黄染，可见皮肤出血点、肝掌和蜘蛛痣。腹部膨隆，腹壁静脉曲张。实验室检查：白蛋白24g/L，球蛋白30g/L；HBsAg阳性；肝穿刺活检：正常肝小叶结构破坏，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等的肝细胞结节，结节内肝细胞排列紊乱，可见肝细胞水变性和灶状肝细胞坏死，增生的纤维组织中有较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润。
问题：
（1） 该病例的病理诊断是什么？诊断依据是什么？门脉性肝硬化
（2） 结合本案例，分析门脉性肝硬化的临床表现与病理改变的关系。
镜下特点：
正常肝小叶结构破坏，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等的肝细胞结节，结节内肝细胞排列紊乱，可见肝细胞水变性和灶状肝细胞坏死，增生的纤维组织中有较多淋巴细胞为主的炎细胞浸润。
门脉高压症：胃肠淤血、水肿（腹胀、食欲差）、侧支循环（腹部膨隆，腹壁静脉曲张）。
肝功能障碍：胆色素代谢障碍（皮肤、眼结膜黄染），合成凝血因子减少（皮肤有出血点）、对激素灭活作用减弱（肝掌和蜘蛛痣）、蛋白质合成障碍：（白蛋白24g/L）。
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