新版肺结核患者随访服务记录表.doc

肺结核患者随访服务登记表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸烟
　　 /　　支/天
　　 /　　支/天
　　 /　　支/天
　　 /　　支/天
饮酒
　　/　两/天
　　/　两/天
　　/　两/天
　　/　两/天

用

药

化疗方案

用法
1每日 2 间歇□
1每日 2 间歇□
1每日 2 间歇□

1每日 2 间歇□
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药□
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药□
4 注射剂□
漏服药数
次
次
次
次
药物不良反映
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
并发症或合并症
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
转
诊
科别

因素

2周内随访，随访结果

解决意见

下次随访时间

随访医生署名

停止治疗及因素
1 出现停止治疗时间年月日
2 停止治疗因素：完毕疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生署名：___________

填表说明
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表达村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表达居委会，101-199表达村委会，901-999表达其他组织；后面5位数字，表达居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相称于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反映：假如患者服用抗结核有明显的药物不良反映，具体描述何种不良反映或症状。
6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在因素一栏写明转诊因素。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.解决：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者本次随访分类，拟定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。