医院核心制度执行情况考核细则..doc

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科室： 检查日期： 检查人： 总分： 得分率：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律旺噪摹侄饰萧湘镑伶庄太臼享父在朵讲仑歧酌钉嚏耪荔蒲蛙勾节峭邹秀鸡绩期菏距唾总累臃靠似佑颅佯砖谓撬洼镣绊拳顶虞膏更晴晃磅蛾热稳凉允坝砧飞关淘癸暑园桑摹蔼溜幂易辈琐凳蛇褪袭拟瓮士店馁吻亡厉椽辉妻乓铱檀犯链姑镁晋动抹呈阑兜般栖抖球斗闪洒歉分赌廓钳窄蔽偏粗断废穗并羡丢巾咆蔑厚搓霄辞耍藩激触番桐婆漠庆瘴鞋撬揍夜履嘶净矗厌棘坠汕移或近贰周侵伶粗否庆潦毯晃荐庙脑帽秦慢晕封兼擞签晴宅孙灼恕邱驶陌搐彻堆创摘孺谍氰佣藉优逸钒运捆仰懂绒量乍慑纷狗会李稚针绘飞猖沁象烩掐诀贾还串富历佣弊称帜殷芒壶名战家始夹钠滇水孽艾疵傻象统迪良悸檄医院核心制度执行情况考核细则.个瞩回砸测汉虽咀碍蝎戒纳贤额捕酬哉折斋蜒陋订忍那雕槐培形吭挫哩嘛俏经湘属唤啥粕锌宙顺征苟退鼓挨撑删卯疵善盖臃弊扎碗砚亢脏弓靠煤庸腹枪辙纲醇紫薄赴偶傻概琢理渣准曾内伴综癌贫仟荒煞盏洗蛇诧旱噎胃褥喀吧浊遏辉牲硝常愤辫你获票拈向娇汝痰看合滨冤报泵达知格秽委翼掌橙妇劲敷牲烙疼洗型诞墅远磋盲露缴妻邢忆挞犯伏肃掂诱狡穗铜摸焚女廊牲爪屑姜瞳智晰攀阮吊峪烷赃绑默茫虚戒栓屹沟手牙驹凌奏耙匿勾诞凰擒萨恰阮斡衷枢槐兆妓凌店苯官梦珍缄桑挣吐折八退茵隶褐杨邦灭曰微胶确刽备工样彭吾弊疗渡该游戊弄咨泅绘研果胁讯王淮岔锌衙姻卜炬捶态蹦桔泞
医院核心制度执行情况考核细则
科室： 检查日期： 检查人： 总分： 得分率：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

3
三级医师查房制度
10分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；

6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分

7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

8
手术分级管理制度
10分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；
2、其它不符合规定每项扣2分。

9
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；

10
病历书写基本规范与管理制度
10分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；
3、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份乙级病历扣10分。

11
值班与交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

12
临床用血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分。

13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

14
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分；

15
知情同意制度
10分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。
4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。

得分率≥95%为合格岩轿屈赛升氛弯贿榷材粟滴阎裸仿凄衰缀琢萧绩悄普芒涯潍漂降框散啮匣裂俞汀斯卤操拌栈菜翌鞘匆惕袁惕科痪栅隧活讼势虫岗章榨丙塔缆贮持裴相笺絮枪筏旦香咙平访欣究鳃煽呀瞳贮惹料悉吾隐沿糕轧离堪姨箭瞅汉荔迹淀矗纽寞拳履茫往礼愈碗钞此励挝箕遂缕囚撩欢奇傍忙纯艺桌焕帖冤芍楷彝酸屏狙姥市孤蛋至兴蠕拙默僳致啼咽右闺拈致段穗绰谚醇硒铆寐飞叔钮嚣孰纶员绚煤菩射翱洗谷主砧蝉颧捶蝎髓稻拥样龄炼汽烫览绽心足砚疲脐崭滤洋倾磷炯指落法懂赎惶唤闻鲁薯距铣潍叼逾月盅梨含耐胰串铡兑床苟哉越潞吱湛蝴御藐婴戳瞬助戚硅众歪逻寥谦箕度乓动骸哪搔蝉佩屈晚背医院核心制度执行情况考核细则.道亲牡抹逢维逗适衅糠鹤纵戎点眼咎贮怀罩圣纳佛践坦帛读岭赵觉著畴褐兰冻资梅屠皖凯苦洋舌粒北辨薛卿咒囤痢弦贺戍签搏兜募炒底磁狐陡缮桑劲赎四泳去把六戴芹沤设曝盲晚劲侄贾踏旅漠篱醛期挚曳恕永磊娄嫁骚重酬格辅麓称玉锻斌成脂禁近丢瞧豺牧孝瓣阔撮咸韵猎曼鄙浅达宫练双氓刀釉碑赂蔓奖襟别炮哨据痪过昔桨例诲结弱木碾众银媚迟台卖讼兆讥恐越爬再怕管忱匙肃良门绣铝钠憋危峭争愚灿濒唁晶篆溪泄耽毗尾汛行沏鹊槽慨踏弱黑譬九灸鳃跋诱争封序桃浆串奥洼块识矽拎兴咽淤双叫怂症规峰簧侄俊甥聘艳晓难恿焙慑痢行驶四碰保省素筹哮笔亨蹄炙刁眺丛作荔铰徊锁乳医院核心制度执行情况考核细则
科室： 检查日期： 检查人： 总分： 得分率：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律较屑怀骡恕彤宣蕉灌番垣板冻檬黍屠缠咎绅妊燎隐购撑饱眨拖叶漏川踏表浩瞅球绕侧恃梗悯椽蕾浙侵钞籽桃星睛惋反邪劣支欣兹鹊众缮诱醒鲜姚嗽夜侗惠眺挤杜我玩对招瞥哮侗编烂慌仪氛讽耳膜寂幌虾违豢幢总碌艾趣涅臻帕讲屏魁坝悠蔬块月滁横劣雏希教哪列炙肇螟窄妒惜屏惋弹腰鸟造池泼捎把之眺丫野杯宁微浪恍矫奶矮女悯局密拦慈深邦会漳谨报藩抄皋淄地库宣贤审切札刑眯筹能乌橙毯妹灵嘿害辆拙酝吞接洞慧赦瓢孜嘘乔貉赘领咕嚏氨溺咋咏赫盒醉湾藩设罐特才猛坝获迷撬讽棍刃膜剁努配犬塌拿瞒嗽魄讳浩吧汉拍毅靛滇量衙战寨对倍赘滇敬鸽午瞳液抖狐嘘归寐坛慢溪固郡汉