新医改背景下某公立医院运行情况分析.docx

新医改背景下某公立医院运行情况分析

饶柳珍 陈亚光
[摘要] 目的 分析医药价格改革背景下某公立医院运行情况，探讨医院发展存在的问题，提供发展建议。方法 采用Excel 2010和SPSS 19.0统计学软件，对某公立医院改革前后运营数据进行统计描述和分析。结果 新医改后，该医院门诊人均费用降低，但整体运行效率欠佳，收入结构不合理，药品、卫生材料成本占比大，政府投入较少。结论 落实财政投入，加强成本控制，加强医疗服务体系建设，推进医院薪酬体制改革，提高医院整体运营效率。
[关键词] 医改；公立医院；运营效率；成本
[] R197.3 [] A [] 1672-5654（2018）11（b）-0184-04
Analysis of the Operation of a Public Hospital under the Background of New Medical Reform
RAO Liu-zhen1，2， CHEN Ya-guang3
1.Nanhua University， Hengyang， Hunan Province， 421000 China；2.Chenzhou Hospital， Nanhua University， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China；3.Chenzhou First People's Hospital， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China
[Abstract] Objective To analyze the operation of a public hospital under the background of medical price reform， to explore the problems existing in hospital development， and to provide development suggestions. Methods Excel 2010 and SPSS 19.0 software were used to describe and analyze the operational data of a public hospital before and after the reform. Results After the new medical reform， the per capita cost of the hospital was reduced， but the overall operating efficiency was not good， the income structure was unreasonable， the cost of medicines and sanitary materials was large， and the government invested less. Conclusion Implement financial input， strengthen cost control， strengthen the construction of medical service system， promote the reform of hospital salary system， and improve the overall operational efficiency of hospitals.
[Key words] Medical reform； Public hospital； Operational efficiency； Cost
医药价格改革对中国城市公立医院产生严重冲击，医院合理收入减少，政府建议提升医疗服务价格又使医院迎来新机遇，弥补亏损收入。如何应对改革对医院造成的影响、抓住发展时机，值得管理者深思。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该文研究对象为湖南省D市某三级综合医院，数据来源于该医院财务数据、基本运营数据。依据湖南省印发的《城市公立医院医药价格改革指导意见》和《D市城市公立医院综合改革试点实施方案》，该医院于2016年10月执行改革[1]，现根据该医院新医改前数据（2016年1—8月）和新医改后数据（2017年1—8月）分析研究，探讨医院运营效率、收支结余和成本变化情况，客观描述新医改背景下该医院发展态势。
1.2 研究方法
运用回顾性分析和统计分析法，采用Excel 2010和SPSS 19.0统计学软件对医院新医改前后数据描述与分析。
2 结果与分析
2.1 运营效率分析
2.1.1 整体运营指标分析 2017年1—8月實际开放床位数718个，较上年同比上涨32.2%；在岗职工人数720人；门急诊量15.8万，较上年同比上涨31.7%；出院患者数量1.5万，较上年同比上涨30.3%；出院者占床日数16.6万，较2016年上涨46.0%；床位使用率89.8%，较2016年同比增长3.0%，据统计，2017年1—8月全国三级医院床位使用率为99.4%，较上年同比增长0.2%，虽然该医院床位使用率增幅高于全国水平，但是绝对值远远低于全国三级医院平均水平，说明该医院医疗资源使用不饱和。平均住院日11.3 d，同比增加1.2%，据统计，2017年1—8月我国三级医院平均住院日为9.8 d，同比减少0.3%，该医院平均住院日不减反增，且高于全国平均住院日1.5 d。
2.1.2 医院效率重点指标分析 从运行效率来看，见表1，2017年1—8月门诊人均费用146.7元，较上年同比下降199%，根据统计数据显示，2017年1—8月全国三级公立医院门诊人均费用为301.0元，二级公立医院为196.9元，该医院门诊人均费用把控较好。人均住院费用7 624.8元，同比增长0.7%。据统计，全国三级公立医院人均住院费用为13 079.9元，二级公立医院为5 823.6元，说明该医院人均住院费用处于全国二级医院平均水平。每员工完成收入18万元，较2016年上涨20.7%，但与全国同级医院仍有较大差距；每职工承担门诊量219人次，同比增长26.3%；每职工承担出院患者数量20人次，同比增长24.9%。
2.2 收入结构分析
2.2.1 总体收入结构分析 从收入绝对值看，表2显示，新医改后医疗收入13 502.8万元，较新医改前增长26.0%，其中门诊收入23.18.7万元，同比增长5.5%；住院收入1.12亿元，同比上涨31.2%。从收入构成比看，新医改后门诊收入占医疗收入17.2%，较新医改前下降3.3个点，住院收入相应上涨3.3个点。该医院门诊收入比重较低，且呈下降趋向，导致小门诊大住院的现象。
2.2.2 收入结构明细分析 表3可见，从收入绝对值看，新医改后手术收入400.4万元，较新医改前同比增加9.0%；劳务性收入2 692.7万元，较新医改前增加61.8%；检查、化验类收入2 396.3万元，增加39.6%；卫生材料类收入1448.1万元，较新医改前增加123%；药品收入6205.9万元，较新医改前同比增长17.8%，其他收入359.3万元，较新医改前同比下降13.6%。从构成比看，手术收入占医疗收入比较新医改前下降0.4%，与全国同级医院相比仍有较大的提升空间。劳务性收入较新医改前增加4.4%，检查、化验类收入较新医改前增加1.7%，卫生材料类收入同比下滑1.3%，药品收入同比下滑3.1%，与药品零加成政策有关，但药品、耗材占比超过50%，与30%仍存在差距。其他收入同比下降1.2%。
2.3 收支结余分析
如下表4，2017年1—8月，医院整体收入13 969.8万元，同比提高22.3%。其中，财政补助467.1万元，同比下降33.6%医院总支出14 530.5万元，较上年同比上涨22.5%。新医改前后均为负结余，收不抵支，且结余率也为负数，较上年同比结余更少。
2.4 成本结构分析
成本占比分析，见下表5，从占医疗收入比例角度分析支出情况。2017年1—8月医院总开支1.57亿元，占医疗收入107.6%，同比上涨24.7%。人员经费3 825万元，占医疗总收入36.1%，同比增加27.3%；卫生材料费1 736万元，占比15.7%，同比增长21.9%；药品费5 633万元，占比41.7%，同比上涨35.0%；固定资产折旧费504万元，占比3.7%，较新医改前增加18.8%；提取医疗风险金41万元，占比0.3%，较新医改前上涨101.6%；其他费用2 539万元，占比10.1%，同比增长5.1%。总占比大于100%，收不抵支，2017年1—8月藥品、耗材费用占医疗收入比高达57.4%。
整体卫生材料费基本由三项构成，其中，2017年1—8月血费46.3万元，占整体卫生材料费2.2%，较上一年同时段增加14.4%；化验材料费322.1万元，占整体卫生材料费15.2%，较上一年同时段增长8.5%；其他卫生材料费1 747.0万元，占整体卫生材料费82.6%，较上一年同时段增长24.9%。
根据相关政策指示，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料必须低于20元[2]，而该医院2016年1—8月为31.8元，2017年1—8月为29.0元，均超过20元。
2.5 核算科室重点指标分析
根据药占比和耗材占比对核算科室具体分析。由表8，从核算收入来看，最高是心血管内科1 395万元，其次呼吸肿瘤科1 262万元，第三胸外科1 024万元。从无效收入看，前三位是心血管内科61.0%、呼吸肿瘤科60.7%、烧伤科56.5%，其中药占比最高呼吸肿瘤科57.5%，第二心血管内科55.0%，第三神经内科54.7%；耗材占比最高烧伤科31.3%，第二康复理疗科19.3%，第三心血管内科6.0%。
3 讨论
3.1 收入结构不合理
该医院整体业务收入增加，但收入构成不尽合理。门诊收入占比低，出现小门诊大住院的不良现象。药品收入占比虽下降，但距国家政策要求的30%仍有较大差距，而该医院于2016年10月1日施行药品零加成后，药品收入转变为药品成本，亟需寻求其他途径增加医院收入。新医改后，手术收入、劳务性收入是弥补合理收入较少的来源，但2017年1—8月手术收入仅占3.0%，劳务性收入占比也有待提高。2017年1—8月卫生材料与药品收入合计占比高达56.7%，提醒医院必须通过精细化运营进行成本管控，降低无效收入比重，扩大利润空间，降低风险。
3.2 药品、卫生材料成本占比大
新医改取消15%药品（不含中草药）提成，增加了药品成本；政策要求每100元非药品业务收入所使用卫生材料成本低于20元。而该医院在2017年1—8月药品、材料费用占医疗收入比高达57.4%，药品费占医疗收入比重增加明显，医院面临巨大发展压力，需进一步加大成本管控力度[3]。
3.3 政府财政投入不足
政策文件指出，现公立医院弥补亏损途径为服务收费和政府补助，补助方式减少[4]。该医院尚处于改革初期，服务收费启动尚不成熟，改革前后结余率均为负值，医疗收入同比增长26.0%，而改革后财政投入同比下降33.6%，难以补偿医改后医院损失的收入。
3.4 整体运营效率有待提高
门急诊、出院人次、每职工完成业务收入、每职工承担门诊人次、每职工承担出院人次同比均有明显增长，门诊人均费用较上年同期减少，但住院人均费用增加0.7%。但出院者占床日数、平均住院日不减反增，床位使用率更没有达到全国同等级别公立医院平均水平，医疗资源没有得到有效规划使用。
4 建议
4.1 加大财政投入与落实力度
执行医疗改革后，药品（不含中药饮片）取缔15%提成率，弥补亏损途径由服务收入、药品提成收入和财政补助转为服务收入和财政补助，而医院在改革初期发展面临困难，直接收入减少，改变服务收费价格等措施需根据医院实际情况执行，制订符合医院具体运营情况的应对方法和执行方法需要一个过程。因此，政府应建立公立医院监管系统，对医疗行为进行严格把控，从而制定合理补偿机制，加强财政补助资金落实，确保医院良性运营[5]。
4.2 成本管控
药品成本控制药品零差率实施后，药品收入转变为药品成本，为降低药品比例，需从多个角度管控。①实施药品集中招标采购；②实行单病种质量管理控制，对外科病种进行分类管理，规范用药标准，促进临床合理用药；③开展外科科室用药考核公示制度，以比例控制为原则，对不合理用药行为和超出比例标准进行公示与处罚[6]，重点关注呼吸肿瘤科、心血管内科、神经内科；④重视宣传与教育，不断提升医务工作者的职业品行，做到合理用药、安全用药。
材料成本控制根据湖南省城市公立医院医药价格改革指导意见》和《D市城市公立医院医药价格改革指导意见》显示：减少医用耗材加成；适当降低大型医用设备检查价格，幅度不应低于10%。可知，有关耗材，取消加成和降低价格将是未来改革趋势。①将材料审批、采购过程纳入成本核算结果，规范材料成本管理[7]；②建议医院逐步将检查、化验、耗材收入与总收入分离，为下一步公立医院改革做准备；③医院对科室耗材占比进行管控，重点监控烧伤科、康复理疗科、心血管内科，科室对医生进行耗材占比考核，将成本考核直接纳入个人绩效范围，促使医院和科室管理者主动采取管控措施，落实管理责任，增收减支。
4.3 加强医疗服务建设
医药价格改革是提高公立医院医疗服务质量航标，医院需适时调整医疗服务价格，制定与自身医疗实际运行情况相配套的收费标准，以医务人员的业务综合发展为基础，重点关注手术、治疗、护理等劳务性服务项目，积极拓展康复、保健等服务项目。降低大型检查、化验收费，实现医疗服务收费与运营成本间的平衡[8]。同时，设置医生诊疗工作标准，提高办事效率。开展日间手术，缩短平均住院日，提升病床使用率[9]。
4.4 推进薪酬体制改革
根据外科片区相应科室特点和发展情况，以科室有效收入（科室核算收入-科室可控成本）为基数，以个人工作量为主要依据，兼顾岗位和职称因素，以药品、耗材比例控制为主评价指标。分类管理，按劳分配，实行院科两级分配，分类设计薪酬体制、分类考核，体现多劳多得、优绩优酬，刺激医护工作积极性[10]，加快优化收入结构步伐。
[参考文献]
[1] 張甄，刘双梅，李勇.C市城市公立医院医药价格改革效果研究[J].现代医院，2017，17（10）：1405-1408.
[2] 国家卫生健康委.国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[Z].2015.
[3] 龚霞，潘进程，朱莉，等.医药价格改革对城市公立医院经济运营效率的影响[J].中国医院管理，2017，37（4）：6-8.
[4] 宋杨，蔡源益，吴华章.公立医院补偿机制问题研究[J].中国医院管理，2015，35（4）：1-2.
[5] 王松.新医改背景下医院经济运行体系的优化设计[J].企业改革与管理，2018（6）：205-207.
[6] 奚华清，孔凡心，谢静，等.医药价格综合改革对城市公立医院运营效率的影响[J].中国医院管理，2018，38（4）：15-19.
[7] 李文，张少伟.控制卫生材料支出降低医院运营成本[J].经济师，2015（7）：235-238.
[8] 王力男，李芬，彭颖，等.上海市公立医院经济运行现状及药品加成分析[J].中国卫生经济，2015，34（11）：35-39.
[9] 王涛，章倩，周敏.医药价格综合改革对城市公立医院经济运行的影响分析[J].江苏卫生事业管理，2018，29（4）：378-381.
[10] 张明，胡豫，丁宁，等.医药价格综合改革形势下三甲公立医院运行机制变革[J].中国医院管理，2018，38（3）：1-3，7.
（

-全文完-