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温肺化纤汤的组方原则与临床应用

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温肺化纤汤的组方原则与临床应用

胡李慧基金项目：国医大师洪广祥全国名老中医药专家传承工作室,国家自然科学基金（No.81260537)； 国家自然科学基金（No.81460708）；江西省高等学校科技落地计划项目(No.KJLD13063)；江西省自然科学基金(No.20132BAB205093)
第一作者简介：胡李慧（1989—），女(汉族)，江西南昌人，现为江西中医药大学2013级硕士研究生，学士学位，主要从事肺系疾病的临床与基础研究。
*通讯作者简介：刘良徛（1965—），男（汉族），江西吉安人，教授，博士研究生导师，医学博士，主要从事肺系疾病的临床与基础研究。

朱伟2 张元兵3 刘良徛3*
（1.江西中医药大学，南昌 330006；2.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510006；3.江西中医药大学附属医院肺病科，南昌 330006）

摘 要: 我们认为肺间质纤维化病机根本在于阳虚，后期兼有气虚，疾病特点属本虚标实，阳虚为本，痰浊瘀血为标，其中以“瘀”贯穿疾病始终。核心病机为阳虚寒凝，痰瘀阻络，提出温阳散寒、祛痰行瘀的治疗原则，并在此基础上创制出专方温肺化纤汤，该方由阳和汤加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫组成，在扶阳的同时重视活血化瘀，临床应用中强调全程宜“温”。本文即从温肺化纤汤的组方原则及其临床应用方面作一探讨。
关键词: 温肺化纤汤；肺间质纤维化；组方原则；临床应用

Composition principle and clinical application of Wenfei Huaxian decoction
HU Li-hui1 ZHU Wei2 ZHANG Yuan-bing3 LIU Liang-ji3*
(1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330006,China;2.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510006,China;3.Respiratory department of the Hospital Affiliated to Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006,China)
Abstract: We believe that the basic pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis lies in yang deficiency, both qi deficiency in the later.The disease attribute is deficiency in origin and excess in superficiality. Yang deficiency is original, phlegm and blood stasis is superficial which with the“blood stasis”throughout the disease has always been. The core pathogenesis of this disease is yang deficiency and congealing ,phlegm stasis blocking collateral.We proposed a principle of reatment that warmed yang for dispelling cold and removed blood stasis plus reduce phlegm. Besides,we also created a specifically prescription-Wenfei Huaxian decoction who consists of Yanghe decoction plus peach kernel, safflower,ligusticum wallichii, pberetima and Steleophaga.At the same time ,we also paid attention to promote blood circulation for removing blood stasis on the basis of supporting yang and stressed the whole process should be “warm” in clinical application.This article will be discussed from composition principle and clinical application of Wenfei Huaxian decoction.
Key words: Wenfei Huaxian decoction;Idiopathic pulmonary fibrosis; Composition principle; Clinical application

肺间质纤维化影像学表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱以及间质纤维化伴网格状、蜂窝状改变，其病因未明，发病机制复杂，病情多呈进行性发展趋势。临床症状多见进行性呼吸困难、干咳伴胸闷、乏力、体重减轻等全身症状，最终可导致呼吸衰竭而死。目前除肺移植外尚无有效的治疗措施，且临床试用于缓解该病症状的药物大多无具体循证医学证据［1］。因此，肺间质纤维化的治疗仍然是当今呼吸科医师们面临的一个严峻课题。我们在临床实践中总结出该病的核心病机，并制定了治疗原则，创制出经验方温肺化纤汤，收效颇甚，现将其组方原则及临床应用体会介绍如下，以抛砖引玉，开拓治疗新思路。
1 明确核心病机，创制专病专方
肺间质纤维化属中医“肺痿”范畴。我们临床观察发现，患者大多具有咳嗽声低、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细无力等虚寒症候，实乃病久损及肺阳所致。先贤张介宾亦提出“阳非有余论”，凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，强调了人体阳气的重要性。我们认为本病核心病机为阳虚寒凝、痰瘀阻络，疾病特点为本虚标实，病性属虚实夹杂，病理基础为痰、瘀。肺系疾病的发病机理历来有“初病在肺，久病及肾”之说，然脾又为肺之母，日久子病及母。因此，肺系疾病与肺脾肾关系最为密切。然肺间质纤维化的病机根本在于阳虚，病程迁延易致气虚，故后期又可呈现一派肺脾肾气阳俱虚之象。肺主气、主宣发肃降、主治节、朝百脉，脾统血、主运化升清，肾纳气、主水，三者与气、水、血的输布密切相关。然肺为娇脏，易反复感染，致邪气稽留，宣肃不利，脾虚失健运，肾虚失气化，气损推动无力，渐生痰浊、瘀血等一系列病理产物，进而影响肺脾肾之主气、布津、行血功能。因此痰浊、瘀血不仅为本病病理产物，又可为致病因素。针对阳虚痰凝血瘀致病，我们提出温阳散寒、祛痰行瘀之治疗原则，并创制专方温肺化纤汤，该方由阳和汤加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫而成。阳和汤乃治疗阳虚寒凝证之首选方，针对痰、瘀致病，我们在阳和汤的基础上又加用桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫等五味药，涵盖补虚、祛寒、化痰、行瘀之功。温肺化纤汤以阳和汤为基础方治疗肺痿，前提是“无热证可据”，临床运用此方时不必拘泥于阳和汤证之脉沉细或迟细、面色苍白、舌淡苔白、口不渴，只需抓住“阳虚寒凝痰滞”这一关键病机，运用此方，可获得较好效果［2］。体现了中医“异病同治”思想。临床病案中，少数患者可出现痰中带血症状，乃因气虚不能摄血或痰瘀日久郁而化热，热灼脉络所致。应用温肺化纤汤，补虚的同时兼化瘀，目的是祛瘀生新，所谓“瘀血不去，新血不生”。药“病”相符，专病专方治疗，其效可显。
2 用药强调扶阳与活血化瘀并举
2.1 辛甘扶阳 温肺化纤汤是在阳和汤的基础上发展而来。阳和汤出自王洪绪之《外科全生集》，为治疗阴疽的代表方，用于阳虚阴寒之证。而肺阳气虚所导致痰凝血瘀的肺间质纤维化这种病理状态，与外科所论“阴疽”十分相似，故我们认为肺间质纤维化的本质是一种出现在肺脏的“阴疽”[3]。然肺间质纤维化因肺脾肾气阳不足，阴寒内生，复感外邪而出现诸如恶寒、肢冷、舌淡苔白、脉沉细等症状，属“少阴寒化证”范畴。郑钦安《医理真传》言：“凡三阴病以温补为要，是阴盛阳必衰，故救阳为急。”病至三阴，机体抵抗力已衰，故应重在温补扶阳。扶阳有温阳、通阳、养阳之分。阳和汤中药物组成多为辛、甘之品。《素问·至真要大论》言“辛甘发散为阳”。方中麻黄开腠理，白芥子力达皮里膜外，是以宣散而通阳；肉桂、炮姜入血分散寒而温阳。四者性温热味辛，具温散宣通之力。熟地、鹿角胶、炙甘草性微温味甘，入脾肾而有补益之功，是以补益气血而养阳。辛甘相伍，可振奋一身之阳气，以达阳回阴退、正复邪消之效。阳和汤中熟地、鹿角胶用量最大，为原方中之君药。然在此病中，阳虚寒凝乃主要病机，王洪绪言：“……治之之法，非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺也。腠理一开， 寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。”因此，我们认为麻黄、肉桂、炮姜三药在温肺化纤汤中应为温阳散寒之主药，草木之品熟地黄合血肉有情之品鹿角胶以助阳养血，寓“阴中求阳”之意，所谓“阳得阴助，生化无穷”。
2.2 虫类搜剔 肺朝百脉而主治节，肺气不利，病及于血而为瘀；脾失健运，痰湿内生，阻碍气机而生瘀；病久耗气，脉络空虚，气血不复而致瘀，故“瘀”贯穿肺间质纤维化疾病始终，因此活血化瘀在其治疗中尤为重要。桃仁、红花为活血化瘀常用药对，善泄血滞、行瘀通经。川芎为血中气药，“气行则血行”，通过调气可达到调血作用。然本病日久，邪气久羁，循经入络，痰浊瘀血壅塞不行，致道路不通，远非草木之品所能宣达，必借虫蚁之属以搜剔窜透。叶天士言“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根。”《临证指南医案》云：“取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，可追拔沉混气血之邪……以搜剔络中混处之邪。”地龙、土鳖虫性寒凉，为虫类药，善飞行蠕动，具有逐瘀散结、通络攻坚之能，可搜剔络道，松透病根，直达经络，对病情顽固者，诚如破竹之势，其力非草木所能达也。因此，瘀血重证，加用虫类以搜剔，可解深伏之邪，复困阻之正。
盖辛能通瘀络，温能散寒滞，辛温药与活血化瘀药相伍，能增强行瘀之力，使脉络瘀滞得以散通，气机得于调畅。所谓“络以辛为泄”，“辛气最易走表，当求其宣络者宜之。”肺属上焦，《温病条辨》言：“治上焦如羽，非轻不举。”然温肺化纤汤全方配伍中温养通并用、阴药与阳药相伍、刚药与柔药互济，不可谓不是一剂猛药，其药性乃因肺纤维化疾病中血络瘀滞较重的病理特点决定的。
3 临床应用强调疾病全程宜“温”
我们主张以全程温法治疗肺间质纤维化[3],这里不单单是指选方用药时以温药为主，同时我们也强调疾病全程宜温，包括患者应防寒保暖、饮食宜温、情志宜平。
3.1 防寒保暖以护阳 肺系疾病多发于秋末冬春季节，这与肺脏生理特性有关。肺为娇脏，肺体属金，体寒而恶寒，寒邪最易伤及于肺。《千金要方·道林养性》曰：“冬时大地气闭，血气伏藏，人不可作劳汗出，发泄阳气，有损于人也 。”秋凉冬寒易伤阳，加之素体阳虚，正气虚损，阴寒内生，内外寒邪相搏于肺脏而易加重病情变化。此时，患者应重视防寒保暖，适时增添衣物，生活起居宜早睡晚起，不可疲于劳作，保持充足的休息时间，以固护人体阳气。
3.2 饮食温补以养阳 肺间质纤维化是一种慢性虚损性疾病，其病程长，我们临床应用温肺化纤汤治疗也是一个长期的过程，在整个病程中，我们强调饮食以温补为要。秋冬寒凉，患者阳气不足、痰凝血瘀，饮食宜温补，如山药、大枣等，不可妄投寒凉之品。春夏暑热，切不可贪凉饮冷而伤阳，宜多吃一些当季瓜果蔬菜，选择一些温和的补阳之品，如韭菜、生姜等，同时要兼顾补阳又不伤阴的原则，以助阳养气。
3.3 情志温和以敛阳 疾病过程中，患者往往有焦虑、恐惧、忧伤、悲观等负面情绪。中医讲“思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。情志异常，易使人体气机紊乱、脏腑阴阳气血失调，从而导致疾病产生或加重病情变化。《灵枢·本神》言：“愁忧者，气闭塞而不行”，“过悲则伤肺，肺伤则气消”，“恐则气下”。古代养生家把情绪调节作为治病的良药。调节不良情绪，保持温和、平静的心态不仅有利于身心健康，且有助于阳气收敛以御邪。因此，将情志调摄与药物治疗相结合是预防和治疗疾病的重要环节。
案例，褚某某，男，67岁，于2014年3月2日因“渐进性胸闷气短2年余，再发加重伴胸前区刺痛1周”入院。患者2年前无明显诱因下出现胸闷气短，活动后明显，呈逐渐加重趋势，曾于我院门诊胸部CT示考虑两肺间质性纤维化改变并双侧胸膜增厚。患者1周前上述症状加重，伴有胸前区刺痛感，为进一步诊治，在女儿陪同下来我院我科住院。症见：患者精神差，胸闷气短，以活动后为主，时有胸前区刺痛感，伴干咳，偶有少量白粘痰，不易咯出，稍口干，善太息，平素畏寒肢冷，易感冒，食纳减少，夜寐一般，小便清长，大便正常。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。查体：杵状指；双肺呼吸音粗，双肺基底部可闻及大量velcro啰音。辅助检查：血气分析：PH 7.38，PaCO2 43mmHg，PaO2 65mmHg，SB 29.2mmol/L，SO2 90％；肺部CT平扫示：①双肺间质弥漫性纤维化改变，②双侧胸膜增厚；肺功能：FVC 76%，FEV1 71%，提示中度限制性通气功能障碍；心电图示基本正常。西医诊断：弥漫性肺间质纤维化。中医诊断：肺痿。证属阳虚寒凝，痰瘀阻滞。治法：温阳散寒，祛痰行瘀。选方温肺化纤汤。具体用药如下：熟地20g，鹿角霜15g，姜炭10g，肉桂4g，白芥子 10g，生麻黄10g，炙甘草10g，地龙10g，土鳖虫6g， 桃仁10g，川芎10g，红花10g。水煎服，日1剂，连服14剂，并嘱患者防寒保暖，饮食宜温，忌寒凉，放松心情，注意休息。2014年3月17日二诊：患者胸闷气短稍减，胸部刺痛感发作次数较前减少，仍有咳嗽，痰少粘白，口微干，效不更方，续服上方15剂。患者自述独居生活，考虑患者病来心情抑郁，寡言闲语，遂建议其家属将其接往家中照料，言语上多安慰、鼓励、开导患者。2014年4月2日三诊：患者精神好转，胸闷胸痛减轻，咳嗽较前缓解，无明显口干，睡眠及食纳可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。随后门诊一直服用上方，治疗半年余，患者感冒次数显著减少，胸闷咳嗽均已不明显，可适当进行体力劳作，日常生活不受限。
按：患者素体阳虚，又受冬春季节阴寒所迫而病情加重，致寒邪内盛，痰瘀阻滞。肺间质纤维化病程长，易反复外感，患者在服药半年来，通过加强四季养生、饮食调护、情志调摄的管理，内外兼修，使药物直达病所，发挥良效。我们临床应用温肺化纤汤，常常以鹿角霜易鹿角胶，不仅降低了患者临床费用，与熟地配伍又大大减轻了药物的滋腻碍脾之性，且鹿角霜助阳之功更著。全方用于治疗肺间质纤维化，有一定疗效，临床值得推广应用。

参 考 文 献
[1] 葛均波，徐永健.内科学,第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013:89-93.
[2] 刘良徛，闻海菊，李少峰.温肺化纤汤治疗肺间质纤维化6例分析[J].中医药通报,2011,10(6):55-58.
[3] 兰智慧，张元兵，朱伟，等.全程温法治疗肺间质纤维化的临床体会[J].中医药通报，2012，11（5）：38-40.

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