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麻醉审批制度

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【麻醉审批制度】

1、常规（含 择 期、急诊）手术病例需 进局部麻醉或全身麻醉前，由主刀 师
申请，所在科室主任签字后，方可通知麻醉科。

2、麻 医 接到需 醉手术通知单后，通知麻醉科住院总医师。由住院总医师
安排麻醉工作，同时向麻醉科主任汇报。

3、特殊病人重症复杂手术麻醉，需先请示麻醉科主任。由科主任组织科内讨论
后，再安排实施麻醉。

4、夜间急症手术由当日二线医师确认麻醉方案。

5、各种麻醉均按规定执行手术前再确认制度。

麻醉前后访视制度

【麻醉术前访视制度】

1、麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。

2、麻醉前访视内容：

1)了 解 病 史，包括：现病史、既 往 史 及个人史、麻 醉 手术 史、食 物 药 物 过 敏
史等。

2)体 格 检 查，包 括：血 压、心率、 呼 吸 ASA分级等。

3)实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。

4)特 殊 检 查：包 括：心 电 图、超 声 心 动 图、Holter、通气 功 能、X 光、MRI、CT等。

5)与 穿 刺，气 管 插 管 等 操 作 相 关 的 检 查：如 脊 柱 形 态，病 变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。

6)了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。

7)麻醉前用药：如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。

 3、评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，
对病人接受本次麻醉
和手术的耐受程度进行综合分析和评价，
并对麻醉实施过程中可能出现的意
外和并发症提出针对性解决方案。
4、 
准备与麻醉实施相关的药物和器械。

5、针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。

6、填写《麻醉术前访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟案号，行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

7、与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名

【 麻醉术后访视制度】

1、对于麻醉后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进
行逐项观察和检查。

2、填写《麻醉术后访视记录》
，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

3、如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。

4、如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊
讨论并向医务处报告。

5、 搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。

【麻醉术前告知制度 】
1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。

4、麻醉同意书是指麻醉前、麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况、并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

 5、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

6、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

7、有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。

8、告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。

【麻醉科差错事故防范制度】

1、经常开展安全医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。

2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。

3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术名称和手术部位，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。

4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

 5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。抽到注射器中的药物必须注明药物名称及浓度，二者缺一不可，否则不允许注射到病人体内。用过的安瓿及注射器等应保留到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。

6、使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。

7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。

8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。

9、严格交接班制度，坚持接班不到，当班不走，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。

【会诊 制度】

麻醉科会诊主要涉及麻醉处理、急救复苏、呼吸管理、重症监测（包括有创监测）、休克抢救和麻醉、疼痛治疗及危重患者麻醉适应证。

 一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，均可由主治医师主动提出，科主任指派住院总医师负责召集本科有关卫生技术人员参加，术后进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。术中疑难麻醉病例麻醉时（如困难气管插管、有创操作、及心肺复苏等），主麻医师可即刻联系上级医师或科主任，上级医师应在最短时间内到场紧急会诊并提出处理意见。
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二、科间会诊

麻醉科值班医生应24小时在岗，当接到医院内其他科室会诊电话时应及时与要求会诊科室医生沟通，问清会诊目的，患者大致情况，以最短时间赶到会诊科室。为患者进行有创操作前如（中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、紧急气管插管等），应由申请会诊科室医师和患者家属签署有创操作知情同意书，麻醉医师对操作过程不顺利患者24h内随访，及时协助主诊医师发现并治疗可能发生相关并发症。

三、院内会诊

疑难病例，内科需要外科手术的病例，需多科会诊或对科研、教学有重要意义的病例，由科主任提出，医教研部组织院内会诊。常规会诊时间定于周三、周五下午16时。申请会诊科室应由经治医师于会诊前日9：30前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教研部，医教研部组织相关科室和人员会诊。申请会诊科室 主 任、主 治 医 师 和 经 治 医 师 均 应 到 场，由 外 科 主 任 主 持，必 要 时 院 长参 加。经 治医师报告病历，主治医师补充。 经治医师做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

四、院外会诊

本院不能诊治的疑难病例，或需做特殊检查，由科主任提出，经治医师征得患者本人或家属同意后，填写会诊单，写明病历摘要和会诊目的及拟邀请会诊医院科别及医师，经医教研部同意，医教研部负责与有关医院联系。会诊由申请会诊科主任主持。必要时，主治医师携带病历，陪同病人到院外会诊。

五、外出会诊

外院邀请本院会诊及手术麻醉者，首先报请医务部门同意，由科室根据申请会诊医院的要求，指派临床经验丰富的医师前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗处置意见，供对方参考。

【麻醉性镇痛药及精神药品管理制度】

1、科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

2、分管麻醉精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。

3、 
手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。

4、麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。

5、
药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。

6、麻醉、精神药品负责人员应使用专用帐册、专用处方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人员、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、发药人复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

7、具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为

自己开麻醉药处方。

8、麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于
2年。

9、使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。

【麻醉科设备 管理制度】

1、科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。

2、设备设置专门管理人员

3、 
各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，每月由设备员检查维护一次并登记。

4、麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。

5、设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一周内安排维修并进行维修登记。

6、血液回收机设定专用登记本，使用后登记。

7、纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。

8、血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、A—LINE、神经剌激仪等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。

9、遵守医院其他设备相关规定。

【麻醉科相关无菌操作流程】

1、非全麻病人使用一次性吸氧导管，湿化瓶使用后统一由医院消毒，并予无菌包装。湿化瓶消毒包病人入室后，装后置于无菌物品室架上，打开包装取用，使用过滤饮用水，不得超过相应刻度，使用后拧下，将水倒净，放到复苏室内以备集中消毒。

2、喉镜、管芯：使用后置于麻醉车侧方小桶内，麻醉完成后专人统一用塑料袋拿到器械清洗室内，以清水清洗干净后碘伏擦拭消毒，至设备室内以无菌持物钳夹住，继续擦洗手摸部分后置于无菌盒内（无菌盒、持物钳每周灭菌一次）。取用时，治疗盘铺无菌巾，以持物钳夹出镜片，管芯，盖上无菌巾入手术室。使用后，喉镜片同上放置，药物及注射器放回治疗盘内。

3、麻醉面罩使用后同喉镜片放置，清洗后爱尔施浸泡30分钟，取出置无菌盒内备用。

4、 
安剖的打开方法：先以安尔碘棉签擦拭砂条切割处，以砂条切割后，再以安尔碘消毒后掰开取药。

5、所有乙肝、HIV、梅毒等阳性及呼吸道感染病人所有物品一次性使用（包括止血带、喉镜、面罩、回路、管芯等）。

【术后自控镇痛管理制度】
1、根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛。

 2、 
联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量。

3、镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化。

4、应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况、明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察。

二、术后镇痛的方法

1、口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。

2、肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。

3、局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛 减 轻 或 消 失 数小时。常用 药 物 为0.25—0.5%布比卡因。亦有在关节镜手术后在关节腔内应用小剂量的吗啡

 4、神经阻滞镇痛：

 1)肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，达到术后止痛的目的。

2)椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。

3)臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是0.125—0.25%布比卡因。

5、病人自控镇痛：PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。

6、PCA常用术语：负荷量（Loading dose）是指PCA开始时首次用药的剂量单次给药剂量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间。（Lockout time）是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是PCA的安全保护方式之一。持续输注速度（continuous infusion rate）或背景输注瓶
Background infusion rate）的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量（Maximal dose）是PCA的另一安全保护装置。有1小时剂量限制（1-hour limit）和4小时剂量限制（4-hour limit）。PCA给药的模式分为单纯PCA、背景输注+单次剂量、负荷量+背景输注+单次剂量、连续输注。PCA 临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。

7、椎管内镇痛：椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用。阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛的80—90%。常 用 药 物 有 吗 啡、芬 太 尼、哌 替 啶 、舒芬 太 尼 等。硬膜外单次或连续应用局麻药均能达到有效的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争议。2α肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。

8、新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模 贴剂也科用于疼痛治疗。平衡 镇 痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。

三、术后疼痛治疗的不良反应

1、呼吸抑制：治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性，引起剂量依赖性的呼吸抑制。阿片类药物刺激肺部J 受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人，无论何种途径使用阿片类药物呼吸，抑制的危险性增加。呼吸抑制持续时存在时，可按5μg.Kg-1.h-1连续静脉输注纳络酮拮抗镇痛药的作用。

2、恶心、呕吐阿片内药物影响胃肠道的生理功能，恶心、呕吐的发生与药物的种类、用药途径、剂量和病人的不同而有所差异。常用治疗药物有胃复安等加强胃动力药物和恩丹西酮等5-羟色胺受体拮抗药。

3、皮肤瘙痒吗啡和芬太尼的发生率较高。硬膜外应用阿片类药物合用肾上腺素时皮肤瘙痒发生率增加。止呕药和抗组胺药治疗无效。

4、尿潴留阿片类药物作用于脊髓和膀胱的阿片受体引起尿潴留，与剂量无关。常规纳络酮能反转阿片类药物的呼吸抑制作用，但不能反转其对膀胱的作用。

5、过度镇静阿片类药物作用于大脑皮质神经元和下丘脑的阿片受体可产生拟精神病效应。老年病人可出现镇静、睡眠障碍、幻觉、记忆力模糊的危险。

高风险择期手术麻醉前讨论制度

1、凡属于高风险择期手术实施麻醉前，都须认真讨论和周密准备，必要时要请外科及有关人员参加。

2、讨论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持。讨论时由主麻医师报告病案（包括一切检查资料），并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。

3、麻醉前提出麻醉方案，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，制定相应的应急预案。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。

5、特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科（处）备案。

6、术前讨论意见及结论应及时记录并留存。

【麻醉不良事件无责上报制度】

1、麻醉科应成立麻醉不良事件领导小组，组长由科室主任或指定行政副主任担任。

2、麻醉不良事件领导小组负责登记、讨论并处理麻醉不良事件，讨论和处理意见应及时记录并备案，并由专人及时上报。

3、经过医疗机构鉴定属于无责的麻醉不良事件应专门登记，并由专人及时上报。

4、任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

 【麻醉镇痛操作分级与授权管理制度】

1、医院实行麻醉镇痛操作分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

2、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院麻醉镇痛操作管理组织。负责制定和定期更新本单位的麻醉镇痛操作权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

3、医院应根据麻醉镇痛操作技术操作常规确定出麻醉镇痛级别，建立麻醉镇痛操作准入管理、执业医师麻醉镇痛操作授权管理及麻醉镇痛分类细则。对高风险、特殊身份病人等上报医政科（处），并且原则上由副主任医师以上人员承担。

4、各级麻醉医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据麻醉医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应麻醉镇痛操作的范围与类别。至少每三年对麻醉医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

5、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的麻醉医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

6、严格执行麻醉前讨论的管理措施，高风险病人必要时请外科医师及相关人员参加讨论。麻醉前前讨论应包括：麻醉前病人病情评估、麻醉前准备、麻醉前用药及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

7、各级麻醉医师应尊重病人的知情权和选择权。由主麻医师向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、麻醉选择、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

【麻醉镇痛风险评估制 度】

 1、凡自愿接受麻醉镇痛的病人，在实施麻醉镇痛前要对病人进行系统地评估。

2、麻醉镇痛风险评估由主麻医师及分管主治医师进行，特殊病人需要向上级医师或科主任汇报，必要时科室应组织讨论。

3、麻醉镇痛前提出麻醉镇痛方案，预计麻醉镇痛期间可能出现的风险以及相应处理措施，制定相应的应急预案。

4、 
应将麻醉镇痛的风险和优点充分告知病人及家属，同时签订自愿接受麻醉镇痛志愿书，并将该文书留存备案。

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