胸腔闭式引流管的护理教学总结.doc

胸腔闭式引流管的护理学习好资料胸腔闭式引流管的护理一、概述1、胸膜及胸膜腔 胸膜系附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横隔和纵膈的是壁胸膜，二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。胸膜腔为一潜在的密封腔隙，腔内有少量起润滑作用的浆液。腔内压力维持在-0.78-0.98kPa（-8-10cmH2O），吸气时负压增加，呼气时减低。稳定的负压非常重要，既能维持呼吸正常，又能防止肺萎缩。 2、气胸 指胸膜腔内积气二、病因和分类根据气胸的性质，一般分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。1、闭合性气胸 多并发于肋骨骨折，由于肋骨断段刺破肺，空气进入胸膜腔所致。2、开放性气胸 多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。3、张力性气胸 主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。病理生理病理生理1、闭合性气胸 空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。2、开放性气胸 患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔内压力不平衡，患侧显著高于健侧是可致纵膈向健侧移位，使健侧肺受压、扩张受限。表现为：吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增加，纵膈进一步向健侧移位；呼气时，两侧胸腔内压压力差件减少，纵膈又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵膈扑动，此可影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。同时，此类病人在吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，而且吸入由患侧肺排出的含氧低的气体；而呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同时亦排出患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内重复交换而致病人严重缺氧。 3、张力性气胸 胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又程为高压性气胸。胸腔内高压使患者侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧位移，并挤压健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环障碍。在有些病人，由于高于大气压的胸膜腔内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处进入纵隔或胸壁软组织，并向皮下扩散，导致纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。 临床表现1、 闭合性气胸(1) 症状：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，其程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者为小量气胸，病人可无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎陷在30%50%者为中量气胸；肺萎陷在50%以上者为大量气胸。后两者均可出现明显的低氧血症的症状。(2) 体征：可见气管向健侧位移，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。2、 开放性气胸（1） 症状：表现为气促、明显呼吸困难、鼻子扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。（2） 体征：可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进程胸腔伤口的吸允样音；胸部和颈部皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音听诊呼吸音减弱甚至消失；心脏向健侧移位。3、 张力性气胸（1）症状：病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息。（2）体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显；叩诊呈鼓音；听诊呼吸消失。不同类型气胸的处理（1） 闭合性气胸小量气胸者的积气一般可在12周内自行吸收，无需处理。1） 中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎缩，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早膨胀，2） 应用抗菌要防治感染，（2） 开放性气胸1） 紧急封闭伤口：使开放性气胸立即转变为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间。可用无菌辅料如凡士林纱布、纱布、棉垫或其他清洁器材封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，然后迅速转送至医院。2） 行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。3） 清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流。4） 开胸探查：对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者，经手术止血、修复损伤或清除异物。5） 预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，纠正休克，应用抗菌药预防感染，（3） 张力性气胸1) 迅速排起减压：危急者可在患侧锁骨中线与第二肋间连线处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。2) 胸膜腔闭式引流:目的是排出气体，促使肺膨胀。放置胸腔引流管的位置是在积气最高部位（通常于锁骨中线第二肋间）3) 开胸探查：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难未改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应手术探查并修补裂口。4) 应用抗菌药防治感染。护理措施1， 维持有效气体交换（1） 现场急救：胸部损伤病人若出现危机生命的征象是，护士应协同医生施以抢救。（2） 维持呼吸功能1) 对开放性气胸者：立即用敷料（最好是凡士林纱布）封闭胸壁伤口，使之称为闭合性气胸阻止气体继续进入胸腔。2) 闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流。3) 供氧：及时给予气促、呼吸困难和发绀病人吸氧。4) 体位：病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。5) 人工呼吸机辅助呼吸：密切观察呼吸机工作状态和各项参数，根据病情及时调整参数。（3） 加强观察：密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度等；气管移位或皮下气肿有无改善。2， 减轻疼痛与不适（1） 当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。（2） 遵医嘱给予止痛剂。3， 预防肺部和胸腔感染（1） 密切监测体温：每4小时测一次，若有异常，及时通知医生并配合处理。（2） 严格无菌操作。1） 及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲、保持胸腔闭式引流通畅。2） 及时交换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥。3） 协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，坚守肺不张或肺部感染等并发症。4） 遵医嘱合理使用抗菌药。5） 加强对气管插管或切开的护理：对于作气管插管或气管切开、人工呼吸机辅助呼吸的病人做好呼吸道的护理，包括清洁、湿化和保持通畅，以维持有效气体交换。4， 作好胸膜腔闭式引流的护理（1） 保持管道密闭1） 随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。2） 保持水封瓶长玻璃管没入水中34CM并直立。3） 用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。4） 搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。5） 若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。6） 若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。（2） 严格无菌技术操作，防止逆行感染。1） 保持引流装置无菌。2） 保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。3） 引流瓶应低于胸壁引流口平面60100CM,防止瓶内液体逆流入胸膜腔。4） 按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。（3） 保持引流通畅1） 体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。2） 定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。3） 鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促使肺扩张。（4） 观察和记录1） 密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约46cm。水柱波动过大，提示可能存在肺不张；如无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张;若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并及时通知医生处理。2） 观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。（5） 拔管1） 拔管指证：置官引流4872小时后，临床观察引流瓶中无气体逸出且颜色变浅、24小时引流液少于50ml、脓液少于10ml/胸部x线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。2） 协助医生拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。3） 拔管后观察：拔管后24小时内应密切观察病人是否胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生处理。病人基本情况及事件发生经过骆杜氏 女 64岁 诊断为结缔组织病 感染性休克 肠套叠术后患者于2011年五月16日九点二十分转入我科，患者神志清楚，配合治疗护理，患者消瘦，胸壁薄弱，由管床医生给予行右侧颈内深静脉穿刺术，穿刺失败后给予留置右侧胸膜腔闭式引流管，接无菌引流瓶，但无气体逸出及水柱波动，由医生给予松动缝合线后向外试拔胸膜腔引流管后可见有大量气体逸出，水柱波动明显，并伴有广泛皮下气肿。于2011年5月16日19点五分时给予患者整理床单位，将患者自床单元右侧平移至左侧时，右侧胸膜腔闭式引流管一侧空意外脱出至皮肤外，患者心率由13 6次每分降至80次每分，指脉氧有99%降至89%，患者神志丧失，呼之不应，当班护士立即封闭脱出侧空，通知值班医生，由值班医生在无菌操作下给予患者重新留置胸膜腔闭式引流管，可见水柱波动及气泡逸出，同时立即给予患者经口保留气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者指脉氧逐渐上升，五分钟后指脉氧升至100%，于19点十分患者神志转为清醒，给予其心里护理，生命体征平稳。病区讨论分析及处理意见分析原因：1，引流管固定不牢固 2 时未妥善处理胸膜腔闭式引流管至侧孔脱出 3，管道护理意识不强处理意见：1，加强引流管的固定 2，移动患者时严格按照相关护理操作流程进行 3，加强管道护理意识 4，总结经验教训，杜绝类似事件再次发生精品资料