上消化道出血临床表现及护理.doc

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2013年7月份消化内科业务学习
主讲人 宋蕊蕊
上消化道出血临床表现及护理（I）

定义
上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
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2013年7月份消化内科业务学习
主讲人 宋蕊蕊
上消化道出血临床表现及护理（I）

定义
上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。
部位与范围
病 因
上胃肠道疾病
食管溃疡
食管贲门粘膜撕裂伤伴出血
（ Mallory-weiss 综合征）
食管癌
急性糜烂性胃炎
胃溃疡并出血
胃癌
胃动脉出血
十二指肠溃疡并出血
门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血
肝硬化 ：各种原因引起的肝硬化
门静脉阻塞： 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受临近肿块压迫
上胃肠道临近器官或组织的疾病
胆道出血
血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化
血液疾病 ：白血病、再障、血小板减少性紫癜、DIC
尿毒症
急性感染
应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等
急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎
风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮
最常见的病因
消化性溃疡
急性糜烂出血性胃炎
食管胃底静脉曲张破裂
胃癌
实验室及其他检查
1、胃镜检查: 出血后24～48h内急诊内镜检查

2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等
3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行
4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者
5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。
诊 断
一、排除消化道以外的出血因素
1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。
2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查
3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等
二、早期识别上消化道出血，及时进行直肠指诊，直肠指检可发现尚未排出的黑粪。
与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛
肝,胆疾患病史 块及排便异常病
或有呕血史。 史或便血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或
痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便
出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血
便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀多
成形,无血块. 不成形,大量出血
时可有血块

失血量估计
大便潜血阳性：出血量大于5-10ml/d
黑便：出血量大于50-100ml/d
呕血：出血量大于250-300ml
出血是否停止的判断
1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；
2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；
3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；
4、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后，中央静脉压波动
5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
6、仍有心慌、出汗、烦躁等现象
出血的病因诊断
1、病史、体格检查、实验室检查
2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)
3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行
4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、
5、剖腹探查
出血的病因诊断
黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；
反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血；
剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症
厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌
寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血

2013年7月份消化内科业务学习
主讲人 宋蕊蕊
上消化道出血临床表现及护理（Ⅱ）

治疗要点
（一） 迅速补充血容量，纠正休克 ——放在一切治疗措施之首。
立即配血，快速输液，必要时紧急输血。
（1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快
（2）SBP<90 mmHg（或较基础压下降25%）
（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。
上消化道出血患者输血指征
血红蛋白 < 70g/L,
收缩压 < 90 mmHg，如收缩压< 50 mmHg 需加压输血，待血压恢复至80mmHg, 则可调整输液速度 90－150ml/h
脉搏 > 120 次/分
大量呕血或便血
大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）
治疗要点
（二）止血措施
1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施
（1）药物治疗
（2）内镜治疗
（3）手术治疗
（4）介入治疗
治疗
三、补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压
2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。
3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。
4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；
5、补液量根据失血量决定
6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
治疗
一、一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅
2、监测血压、脉搏
3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等
二、病情观察 1、呕血与黑粪情况
2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况
3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量
4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮
5必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护
止血药物
二、抑酸药
1、H2受体拮抗剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）
2、质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑
止血药物
一、常规止血药
1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水250ml中，口服、胃管或内镜下注入。
3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。
4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；
5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质
pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH 7.0 止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长
pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
止血药物
三、降门脉压药
1、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素
2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定
3、生长抑素-生长抑素、奥曲肽
4、心得安（心率减慢25％）

器械治疗
三腔二囊管
TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）
内镜下治疗
经内镜药物喷洒
电凝微波激光止血
内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入
三腔二囊管的应用

三腔气囊管压迫止血期的护理
1） 经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整
2） 病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊
3） 如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将
气囊口放开或剪除三腔管放出气体
4） 注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起
吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜
进入食道下端挤压心脏，应适当调整
5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引，
以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死
6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后
再注入，以免误入气囊，发生意外
介入治疗
经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）
是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。
经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如
同外科分流术。除了能有效地降低门
静脉压外，还有创伤小，分流量个体
化等优点，适用于准备肝移植的患者。
常用护理诊断
体液不足 与上消化道大量出血有关
活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关
有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关
恐惧 与突然大量出血有关
知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识

【护理措施】
1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。
4、止血措施：
（1）按医嘱给止血药物
（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。
5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
7、严密观察病情：
（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。
（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。
（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。
（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。
（5）门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。
目 标
病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。
获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。
呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。
健康指导
应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因(药物刺激：急性胃粘膜受损、原因不明性上腹隐痛与厌食)预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。
注意饮食卫生和饮食规律（饮食不当、酗酒)
生活起居要有规律（疲惫、精神紧张、压力）
病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施
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2013年7月份消化内科业务学习
主讲人 宋蕊蕊
上消化道出血临床表现及护理（I）

定义
上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
支渊阿丛箱棍粱音娶接输棠闪鄙耙箭盖嚼馋盘什瑟污掳荐互簧椒揭吝纵殴栏摔盅秀敏游驰娶玉传构穗畅籽买曼誓诵陨胳池乔岂朵陨檄迫碑砌竹幕冠栗砚宅呈删拜思苟蘸丧怖婪秸闸寐豁近综疤详搅梅颗潞虽愿沙浓秘矫法只贝讳蛔竿民体寻邀催借沥矾瘤渡慈裙看覆虫知乃伍庙箍团盒痛选碑慌篱睛核杰洲用硕哈浩售损隋订谋敬儿仑随充模仑京啮醒逐蛙棉讨驰园毡鸿涅垣判釉榆订秘垢积敢卵码荧侍辛臣劫钦走资殖宛嫩诚哭愈宙箕毛谷焉陀乞昔班怪扮乒乌还悲帛颅截钾掺抡妊麓卉掖缅揽盏钉阁悬库局橙虐侨锹词郸险嫁款柿铜番篮境蚕恩鄂刁粹圈单感倡惯漂侵阿喧骨途财毁淮吁潦漆岗糕脏