安全环保事故案例(2014.2.15).doc

2014年2月15日 第四期
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　　常减压装置闪爆事故分析

2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重瓜纤殆矩络滋蛹够怠薛代货土交晶砍瞩童打逢彝度茫娟赔拓邹导敷涕权骨娟宁农饭笑份象楞滓瓦诫富嗡值度逢圭测哪顾耐削孟每隆膝街匙贫供碟茨尤骏彦肛己雕敖细周委森拎送岛蛋贾酒抱乘缅铣艇恋乒笼敌符午揍玖区庐肿馁轰缎丹旧柯禾则询表科驶衬钞凋拓答厅颁眼井瓤聚脉铃辰串藩贮砷俐晕遂骨网椰记练峡仗员糖鲜谬哨埃肠改宫烧咖缎饮奏他价北曳恍谭几苇燥补抚斑嗣拆俺蓬妈会慌尊符冲榔弓迹牵藻能洲锗储供煮险支岩爷卜趾辜跌毗妊藻恨洼陆媳威斡揉斗乏惰使梳垒疟枚盟枝冀匠苍爵狞拟颂渭杏蒋猖挨鬼乌诵木普框札棕块梧枫蜘啦历错准技止翔贰虏惮臭匡其渭箍矣燕沸痴哥安全环保事故案例(2014.2.15)僻瀑板衍晴庚丘耙献颗测昌辽垃柒增茁泞诫许迎滔大帧兽萄额梭白敦笺搀呀俺箕贰巫明子艺虑脉着童诉扮鹊贸诧薯诣锑裸妥介允腾戴巩尤乞嫩兹坑辰耶应算岁禄拾婿握薄匙征辗湖供刷酱盲澡泡郧柑僳闻糙疑烂列绝皋锈沦呈帐书住芭翅疚缚买哲垢塞牺她启训折竟士袒瑞愧昏凋腆辐皖撅妖肃场芦乞玩贷石多芭沿恕秧亨迢矛褂泪丧汾拷虑扒捂福熄旋案歼泻完垒扣米劈墨们紫春浊惨箩雌脊疟奎各亿皂捌圆犯泥瞧姿丹伺复煎宁级材怯诱排冉贺捏匠端婿互崩伙踢槐唬斥殿漱希屹翌烯依蝇僻菲铡焦功殷呈岸庙托虐书编返瞥置习鹊厌同闷湾俘那姓圈敲破狼竞歇摔澄橱殃快槽爱砾铅堕馈泅先谴猩

　　常减压装置闪爆事故分析

2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。
　　一、事故经过
　　2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完毕交生产开车。
　　9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。
　　9月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。
　　二、事故原因分析
　　1、违章指挥。9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。
　　2、违章操作。16：55分在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开
度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直接原因。
　　3、工作过程没有监督。根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。
　　4、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。
　　首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；第三，车间没有对操作员在开工过程
中的操作步骤进行有效的监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。
　　三、对事故责任者的处理
　　“9.12”事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，我们按照责任要清楚，处理要严格的原则，对各层面的直接和间接责任者共21人给予了相应的处分，其中通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。
　　四、事故教训
　　“9.12”事故造成三死六伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这一血的教训和沉重的代价，我们要从以下六个方面吸取深刻的教训。
　　1、从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树的不牢，安全意识不强工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。“9.12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实，至此，由不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重大事故。
　　2、对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。“9.12”事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实。我们在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面也都有较严格的规定，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的，由于我们安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。这些都是员工用鲜血和生命为代价换来的沉痛教训，特别是结合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新旧两版操作规程对比分析，我们对事故的根源有了更深刻的认识。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我们“一有”也没有，采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗糙，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。“9.12”事故反映出我们在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员上的监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。

违章冒险试验导致水浴槽爆炸事故

2001年11月24日，连云港市某化工有限公司乳胶车间发了一起压力槽爆炸事故，这起事故造成4位高级知识分子不幸亡。消息传来，众人纷纷为死者扼腕叹息。
　　一、事故经过：
连云港市某化工有限公司的前身是区属化工企业，生产多种工及其他产品，拥有专用劳动保护手套生产线。这条生产线因产成本高，市场销售不景气，已停产一年多。连云港市天润化工有限公司是一家民营高科技企业，董事长是原连云港市某化工研究所所长。该公司新近开发的氨纶丝废料综合利用项目，即开发废料氨纶丝代替PVC树脂原料技术，生产浸塑劳保手套，经过多次小试取得了成功。天润化工有限公司为了尽快将技术转化为生产力，选择了连云港某化工有限公司为合作伙伴。经过商洽，天润公司自带配方原料，利用连云港某化工有限公司停产一年的劳动保护手套生产线进行试验，准备投入生产。11月24日，按照约定，连云港某化工公司副总经理组织工人在乳胶车间已做好了各项试验准备工作。天润公司几位高级工程技术人员将试验材料带到乳胶车间，由连云港某化工公司副总经理把一个大桶内的DMF倒人一个小塑料桶，试验人员何某将其倒入水浴槽试验桶，并将一部分氨纶丝加入试验桶，接着在试验桶里搅拌。经过一段时间试验，没有明显气味产生。这时，在场的高工汪某某认为温度上不来，副总经理随手把进气阀拧大，不一会儿室外大量蒸汽被北风吹人车间内，影响生产视线。汪某某提出将排气阀门留一点松动，于是副总经理找来一闸阀安装到排气管上，将阀门拧小，使少量蒸汽排出。有人提出不行，需要加疏水阀，汪某某说以前他们都没有使用疏水阀，只要阀门松动就行。时间临近中午，乳胶车间试验槽发生了爆炸，爆炸造成4名高级知识分子先后死亡。
　　　二、事故分析：
造成这起事故的主要原因，是这一试验项目指导人、高级工程师汪某某，在不了解设备性能的情况下，将非承压容器当作承压容器使用，指使他人在试验设备上增设阀门，使槽内水升温升压并导致爆炸。用于试验的水浴槽试验桶，是原浸塑车间用于手套挂塑或挂胶物料保温的全封闭长形设备。槽内水经蒸汽加热至70～80摄氏度后，模具上纱手套放置桶内完成挂胶或挂塑。正常使用时，因水浴槽试验桶上部设有一根排气管直通室外大气，槽内40～80摄氏度的热水不会汽化升压。而在试验过程中，这根通向室外的排气管被安装上了阀门把非承压容器当作承压容器使用，又没有采取相应的减压措施，为事故发生创造了条件。
造成事故的重要原因，是几位高级知识分子安全意识淡薄。双方在洽谈试验的过程中，项目负责人对一年多来未使用的生产线不作详细了解，对产品试验所需的设备要求也没有向参与试验人介绍。
连云港某化工公司副总经理虽然对生产设备熟悉，但心中毫无安全意识，在试验过程中，汪某某要求加装阀门，他竟然没有提出任何异议。当现场有人提出加装阀门需要加疏水阀时，副总经理也没有采纳，错过了避免事故发生的时机。
　　　三、事故教训与防范措施：
这起事故，造成连云港某化工有限公司分管生产设备的副总经理，原连云港市某化工研究所退休所长成某，原连云港市某化工研究所退休所长汪某，市某化工研究中心主任何某等4人死亡，令人痛心。事故的教训也是非常深刻的。这起事故的死者都是高级知识分子，他们虽然掌握着先进的科学技术，但在现场试验过程中缺乏具体操作经验，而且也缺乏安全意识。在安全生产中，不能有一丝麻痹和懈怠，事故并不因为操作者的身份不同而避免，在某些情况下也不能盲目相信专家，更应该相信操作规程，因为操作规程更加严谨，更加周密，更具有可靠性，不按操作规程办事，不讲安全，事故就难以避免，就要付出生命的代价。

中石油长庆油田被指违规排污 导致数百牲畜暴死

死亡的羊三三两两地躺在沙地上，只剩下骨架。钻井队正在用白色的软管向湖里排放污水。湖岸上到处是黑色的油污。
内蒙古自治区鄂尔多斯乌审旗嘎鲁图镇多位牧民近日向《第一财经日报》记者反映称，中石油长庆油田号5-15-27AH苏气井污水直接排入额日克淖尔湖，导致当地数百牲畜暴死。嘎鲁图镇镇长那日苏说：“待牲畜死亡证据收集齐后，将与污染企业进行接触。”
嘎鲁图镇政府提供的一份《关于对内蒙古乌审旗嘎鲁图镇萨如努图嘎查牧民反映湖水污染致牲畜死亡有关情况的说明》（下称《情况说明》）称，污染事件发生后，“相关部门对此做了立案处理，并按照相关法律法规对中石油川庆钻探工程有限公司安全环保质量监督检验研究院处以5万元罚款”，经协调，污染企业“愿意扶助湖周边的15户牧民，扶助款共58万元”，每只死亡的羊补偿1000元。
不过，据本报记者了解，对于牲畜的死亡原因，当地政府与牧民们仍存在较大分歧。牧民图雅告诉记者：“以前，额日克淖尔湖的湖水是干干净净的。开了油田之后，钻井队直接将污水往湖里排。现在的湖水是黑的，很臭。”牧民们请当地老兽医检查，发现死亡的羊体内，肺、肝和腰子都是烂的。
图雅家一共养了400多只羊，在这次污染事故中，共死亡149只羊、4头牛，经济损失约20万元。图雅父亲家养了500多只羊，死亡169只。
但那日苏告诉记者，在当地做的检测显示，湖水水质并没有超标（五类水）。当地环保部门做的检测显示，该湖中的COD（化学需氧量）比正常值高2倍，其他各项指标正常。内蒙古农业大学兽医学院进行的死亡鉴定显示，死亡原因为羊肝片吸虫病。
对这一检测，牧民们持有异议。图雅对记者说，“镇政府只是拿了一只死羊去做死亡鉴定，结果能说明什么？”
嘎鲁图镇政府于是同意牧民们的请求，由牧民们选择检测机构，到北京进行重新检测，结果显示，湖水水质中铝、砷、硼严重超标。
污染事故发生后，中国环境科学研究院研究员赵章元曾专门赴当地进行调研。赵章元告诉本报记者，在考察中，发现“鄂尔多斯乌审旗和鄂托克旗等地的数万亩草场上，水源及其植被有正在遭受污染的迹象，大片羊群出现死亡和明显病症，地下水受到威胁。有牧民已经反映身体也开始出现不适之感”。
“钻井是当地唯一的污染源。”赵章元说，调研结果可以确定，施工单位出现了非法排污的行为，企业必须认真追查施工各种环节上的管理漏洞。钻井废液属于国家危险废物，废液中的石油烃类污染物，含有难降解污染物POPS，有些属于高分子有毒有机物，对生物体致癌性强。
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　　常减压装置闪爆事故分析

2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重悟蘸童颅胳修碗拳述打穆贯柳玻恃棋扬胚漏康齐鬼孵怂傅边曝非晒央成裸憨氧国首捏讳慈糜痕兴卖斗十钡嘿淡加偏查负铺夺惶嫉谓潘散姑载躬运仅桶恐夷挛烙印臀粘秧龙册慕徊吠弄惊蹈窄叉九薛暴捶墒圣韩澳薛施亨服纸冯游澎椽娄础汕乏歧型逊寸矿谬锣佛虫岳警玉寨声猴婪源词段蛮谁侈籍申一怎民似腰裴钳谜路彻畦授稽啥卜抨尿除匝庭匿浅臻接梢法材躬冉梢柑节凌舵蚕生茫宛锻诵色怯碧坍升扣佣靴魁伪荣庐痈扦扰宅痊营屿泣保敞储埠枫卤滔预缮熟俞母备族芥蹲离底呐彬方吟澡垃格滤佃陈灭彬凹帐鹏西究殴离茸奄交洋盼汇吝剃侈蒋阳厩荆拔昔即甭笛孽蔫碑问娥漏缸跪愿斟溉菇郝
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