临床执业医师实践技能考试题150道真题[解析].pdf

史上最全2014年临床执业医师实践技能考试题真题考题完整版【1号题】7月2日第一站：病史采集：男，XX岁，间断咳嗽、喘息三年，加重伴发热10天，病例分析：应该是肝癌和乙肝，因为AFP:39 8,HBsAg+,病例：肝癌。第二站：测身高，甲状腺 触诊(前后只选一样)，肝脏触诊(单手和双手)，胃癌手术病人消毒铺巾会阴部用何消毒液消 毒？穿好手术衣后如何铺单？问题：甲亢脉压如何？第三站：室上速，湿罗音，肺癌，食管癌，脑出血，房颤。舒张期隆隆样杂音，2：肺泡呼吸音，3：肺癌，4：右尺骨骨折，5：C T脑梗塞，6：正常心电图，7：室上性心动过速，8：选由病人做主，手术由病人知情下统一才做，还有一 个不记得。进入讨论病史采集(-)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳等。(2)起病来咳嗽、咳痰情况，痰的性状，颜色。呼吸困难的程度，加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。(3)有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。(4)15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。(2)治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无 高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。病例分析：题干缺失(病毒性乙型肝炎、原发性肝癌)例题L初步诊断及诊断依据应诊断病毒性肝炎，乙型，合并肝癌。诊断依据：一般应该有乙肝家族史。化验肝功能异常，HBsAg+o AFP是肝癌的特异性实验室诊断 指标。2.鉴别诊断(1)继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中 以继发于胃癌的最多。甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。(2)肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，鉴别在于详细病史、体格检查；血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。(3)活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检 医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网查和SGP T谷丙转氨酶必须同时检测。(4)肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触 痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。(5)其他肝脏疾病：肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、上腹部高位 腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋 白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、C T、MRI等影像学检查、胃肠道X 线检查等均可作出鉴别诊断。3.进一步检查(l)AFP：AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。(2)影像诊断学检查：超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小 两大特点以及费用低廉而广泛用于临床,随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回 声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型;23cm者显示低回声与周围回声频 率相同;35cm者多为周围低回声;而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多 型性和多变性特点外医I学教育网论坛网友提供。4.治疗方案(1)首选治疗：原发肝炎的治疗。普通IFN长效IFN-a,亦可选用核甘(酸)类似物治疗。(2)手术治疗心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者适宜手术。(3)介入治疗；注意休息，给予营养支持(4)实行传染病网络上报制度(5)中药治疗测身高身高，又称身长，是指从头顶至足底的距离；其数值为评测人体的生长发育、健康状况的一项重 要指标。其测量方法为：1.要求被测量者赤脚，以“立正”姿势站在身高计的底板上；2.协助测量者将脚跟、舐骨部、肩胛骨及枕部紧靠身高计的立柱上，使其身体处于直立状态。然后，将被测量者的头部调整到水平状态，调整方法为：将其耳屏上缘与眼眶下缘的最低点齐平，再移动身高计的水平板至被测量人的头顶，使其松紧度适当，即可测量出身高数值。甲状腺触诊甲状腺较小(如I度肿大)时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行 吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患 者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大(如II度及以上肿大)时，检查者可站在 患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推 挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另 一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为I度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为n度肿大；甲状 腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为III度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病(慢 医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 医学教育网性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。肝触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐 右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向 上向前迎接下移的肝缘医I学教育网论坛网友提供。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的 动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手 触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气 速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下Wlcm,剑下W35cm,上下径911cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。胃癌手术病人消毒铺巾（1）消毒区域（范围）选择正确；上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间 范围。（2）持消毒器械方法正确；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。（3）消毒方法正确。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒用碘酒。消毒毕，待碘酒干后再用75%酒精消毒2遍。或者用1%碘伏消毒至少2遍。（4）无菌单的铺盖方法。腹部手术需要消毒巾4块，薄膜手术巾1块，中单2条，剖腹单1条。步骤如下：护士传递消毒巾，（第1,2,3块消毒巾折边向着助手，第4块消毒巾折边向着护士）;助手接消毒巾后（按照切口下方、对侧、上方、助手同侧的顺序）覆盖，在四个角以巾钳固定。将薄膜手术巾放于切口的一侧，撕开一头的防粘纸向对侧拉开，将薄膜手术巾覆盖于切口部位，接着切口下、上端各覆盖无菌中单1条（先下后上），最后覆盖剖腹单，开口正对切口部位，向 上展开，盖住麻醉架，向下展开，盖住手术托盘及床尾。会阴部用何消毒液消毒0.75加比咯烷酮碘消毒或0.1%新洁尔灭甲亢脉压如何？甲亢时由于过多的甲状腺激素分泌在血流中，新陈代谢旺盛，心搏出量增加，可引起收缩压明显 增高，但由于外周血管扩张，毛细血管阻力减少，舒张压往往下降，表现为脉压差增大，并可出 现水冲脉、毛细血管搏动征以及股动脉、肱运脉等处听到枪击音和杜氏二重音。【2号题】7月1日第一站：病史采集：大概是男性30来岁，腹部隐痛5年，突发上腹痛2小 时。病例分析：女性，22岁，被人发现意识丧失3小时。大概是发现的时候卧室封闭，用炭火 炉，然后心率118,心电图示窦性心动过速。第二站：体格检查：测体重，甲状腺检查（视诊 及报告结果，触诊前、后选一），肝脏触诊（单，双手都要）基本操作：肥皂水刷手洗手法（包 括泡手）第三站：一个心音（个人觉得是奔马律）一个呼吸音（我不能确定是支气管还是支气医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网 管肺泡音）一个胸片（右下肺肋膈角消失）两个心电图（一个正常，另一个感觉是房颤，或者室 上速）一个头部C T（分辨硬膜外还是硬膜下出血，是呈梭形的）一个钿餐医德医风很简单，就 是问患者打了医生应该怎样，我选的维权大概就是这样，因为有些我自己不敢确定，所以只能 模糊点描述，攒人品啦，希望能给抽到2号的童鞋们帮助，大家一起加油吧祝我们都好运进 入讨论病史采集根据主诉及相关鉴别问诊现病史（1）起病情况：有无饮食、受寒等诱因。是突然发病还是缓慢起病，急腹症鉴别有 无缓解和缓解因素，包括禁食、保温和体位等（2）腹痛的性质和程度：阵发性还是持续性；是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛（3）腹痛的部位：全腹还是局部，最明显部位，有无放射痛，有无转移性腹痛（4）恶心、呕吐的情况：恶心、呕吐的频率，呕吐物的性质和量等（5）其他伴随症状如心悸、乏力等（6）诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部C T等（2）治疗和用药情况，疗效如何？是否应用抗生素治疗，若用过，疗效如何？（7）发病以来饮食、睡眠和大小便情况既往史既往健康状况和过去曾经患过的病，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。居住或生活 地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的 过敏史等，也应记录于既往史中。个人史社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无冶游史婚姻史及生育史包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康情况等，生育情况家族史家族健康及疾病情况，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 病例分析（此题题目内容残缺）医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网1.初步诊断一氧化碳中毒诊断依据：有吸入较高浓度co史；急性发生的中枢神经损害的症状和体征2.鉴别诊断脑出血脑炎糖尿病并发症其他原因引起的中毒3.进一步检查血液C OHb测定脑电图检查头部C T检查4.治疗原则终止C O吸入迅速将患者转移氧疗机械通气（必要时）血浆置换术适用于危重病人防治脑水肿促进脑细胞代谢防治并发症和后遗症【3号题】7月1日第一站：病例分析：尿频尿急1周，发热伴腰痛3天。既往尿频尿急3年，糖尿病史5年。查体:腰部叩击痛阳性，辅检:WBC 13.5X109/L,中性高,GLU11.6mmol/L,尿 常规示WBC 30-50/HP,RBC 3-5/HP,尿糖+,余阴性。进入讨论病例分析1.初步诊断泌尿系统感染，慢性肾盂肾炎。诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，另外，患者有5 年糖尿病病史，应考虑此病。诊断慢性肾盂肾炎须有诱因（易感因素），包括尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功 能降低如糖尿病病人或应用肾上腺皮质激素者等医I学教育网论坛网友提供，尿道口及其周围炎 症病人等。在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下数条中一条者即可诊为慢性肾盂肾炎：静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者（此项检查阳性率不高）。肾外形表面凹凸不平、两个肾 脏大小不等。持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网 肾小管酸化功能减退等。2.鉴别诊断(1)下尿路感染 若膀胱冲洗灭菌lOmin后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎;如灭菌前后菌数 相似，则为肾盂肾炎。(2)肾结核肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持 久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌。(3)慢性肾小球肾炎肾和尿路刺激症状明显;尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋 白尿；中段尿细菌培养为阳性；肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾 大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，支持慢性肾盂肾炎。(4)其他肾脏疾病：非感染性慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患 者。3.进一步检查3.实验室检查(1)尿常规可有间断性脓尿或血尿。急性发作时与急性肾盂肾炎的表现相同。(2)尿细胞计数近年多应用lh尿细胞计数法，其评判标准：白细胞30万/h为阳性，20万/h 为阴性，20万30万/h需结合临床判断。(3)尿细菌学检查可间歇出现真性细菌尿。急性发作时，与急性肾盂肾炎相同，尿培养多为阳 性。(4)血常规红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。急性发作时白细胞计数和中性粒细胞比例可增 高。(5)肾功能检查可出现持续肾功能损害：肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透压降低；酸化功能减退，如晨尿pH增高，尿HC 03-增多，尿NH4减少等;肾小球滤过功能减退，如内 生肌酎清除率降低，血尿素氮、肌酎增高等。(6)X线检查KUB平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。IVU可见两肾大小不等，外形凹凸 不平，肾盏、肾盂可变形，有扩张、积水现象，肾实质变薄，有局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有 邻近肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。(7)肾活检光镜检查可见肾小管萎缩及瘢痕形成，间质可有淋巴细胞、单核细胞浸润，急性发 作时可有中性粒细胞浸润，肾小球可正常或轻度小球周围纤维化，如有长期高血压，则可见肾小 球毛细血管壁硬化，肾小球囊内胶原沉着。4.治疗原则(1)一般治疗寻找并去除导致慢性肾盂肾炎发病的易感因素，解除尿路梗阻，纠正尿路畸形，提高机体免疫功能。(2)抗生素治疗。(3)抗菌治疗的同时，特别是在疗效不佳或频频再发时，必须寻找并去除易感因素。(4)急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。(5)外科治疗对不易根治的尿路感染，应尽可能应用外科手术纠正尿路梗阻或畸形。医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网3号题】7月1日第一站：男性，54岁。反复咳嗽、咳痰10年，气短2年，在伴发热6天。进 入讨论本题题干内容残缺不全，无法诊断【3号题】7月1日第一站：病例分析：尿频尿急1周，发热伴腰痛3天。既往尿频尿急3年，糖尿病史5年。查体:腰部叩击痛阳性，辅检：WBC 13.5X109/L,中性高，GLU11.6mmol/L,尿 常规示WBC 30-50/HP,RBC 3-5/HP,尿糖+,余阴性进入讨论从题干内容只能得出如下揭露：初步诊断：急性肾盂肾炎；糖尿病诊断依据：尿频尿急1周，发热伴腰痛3天，既往糖尿病史5年查体：腰部叩击痛阳性WBC 13.5X10-9/L,中性高，GLU11.6mmol/L,尿常规示 WBC 30-50/HP,RBC 3-5/HP,尿糖+鉴别诊断(1)急性膀胱炎(2)泌尿系结核进一步检查(1)尿培养(2)尿找结核菌(3)血肌酎、双肾B超及肾盂造影治疗原则(1)用药前应先作尿培养+药敏试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的 药物。(2)应选用血、尿药物浓度均高的药物。(3)用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿 菌阴性可视为治愈。【4号题】7月2日第一站：男，咳嗽、咯血，猩红热。第二站：手术皮肤消毒，气管检查，肺部听诊，脾脏触诊，腹部手术碘酊及酒精消毒及铺巾。第三站：A卷，房颤，正常心电图，正医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 医学教育网 常胸片，阵发室上速，脑梗。B卷，心律不齐，双相干啰音，室上速，硬膜外，医德医风选最后 一个，测脉搏应是护士职责，在场医生应该及时纠正做法，气胸。进入讨论病史采集（-）现病史（1）起病诱因：起病前有无受凉、淋雨、劳力因素（2）咳嗽的性质，是否伴有声音嘶哑，本次发病与历年咳嗽有无差异；痰的性状颜色、量的多 少，有无异味，咯血的量、颜色、次数，有无诱发清重缓急因素。（3）起病来有无自测体温，是否伴有胸痛，有无夜间盗汗、全身中毒症状。（4）发病来大小便和体重及睡眠情况。诊疗经过：（1）、是否到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？（2）、治疗和用药情况，疗效如何？如是否用过抗生素，用过哪些抗生素？疗效如何？二、相关病史1.有无药物过敏史2.与该病相关的病史：有无类似发作，有无慢性呼吸系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。病例分析一、初步诊断猩红热 发病前有猩红热密切接触史，发病前全身酸痛，无发热，无咽痛，无畏 光流泪，无咳嗽；查体颈部、面部、前胸、后背双上肢皮肤潮红，其上可见密集淡红色丘疹，结 膜无充血，无口腔粘膜斑，咽部轻度充血，右侧扁桃体肿大。二、鉴别诊断（一）麻疹病初有明显的上呼吸道卡他症状，第34病日出疹，疹型与猩红热不同，皮疹之间 有正常皮肤，面部发疹。颊内粘膜斑及白细胞计数减少为重要区别。（二）风疹 起病第一天即出皮疹。开始呈麻疹样后融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮 红。退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异抗体效价上升等有助诊断。（三）药疹 有用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢。全身症状轻，与皮疹的严重程不相称。本病无咽峡炎、杨莓舌、颈部淋巴结肿大等，白细胞计数 正常或减少。（四）金黄色葡萄球菌感染有些金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素，可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。（五）川崎病 本病好发于4岁以下幼儿，主要表现为急性发烧起病，热程约12周；眼结膜 充血，舌似猩红热之草莓，口腔粘膜充血；淋巴结肿大（颈、颌下、腹股沟），不化脓，不粘连;手指及指（趾）末端对称性水肿；皮疹呈多形性，主要见于躯干部，表现猩红热样，不痒或轻度 瘙痒，红疹消退后有糠状或膜状脱屑。该病往往伴有心血管病变，消化道病变，泌尿系病变等。化验室检查示白细胞总数、嗜中性细胞增高、有时血小板增加，血沉增快。三、进一步检查医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网1、血象：实验室检查白细胞数增高达1020X109/L,嗜中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验 早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。2、尿液一般可有少量蛋白，多为一过性。并发肾炎时，蛋白增加，并出现红、白细胞和管型。3、咽拭子或脓液培养，分离出A组B型溶血性链球菌。4、咽拭子涂片免疫荧光法查出A组B型溶血性链球菌。5、红疹退色试验呈阳性。6、多价红疹毒素试验在发病早期呈阳性，恢复期成阴性。四、治疗原则隔离治疗：青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C 2克、葡萄糖酸钙 十毫升。密切接触者注射苇星青霉素120万单位。传染病上报。手术皮肤消毒【操作方法】准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭 去。传统方法是术者洗手后用2%3%碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用75%酒精消毒脱碘二遍。目 前消毒方法有用0.5%碘尔康溶液或1:1000苯扎溟镀溶液涂擦三遍。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%毗咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用75%酒精涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至 大腿上1/3,两侧至腋中线。先将消毒液倒入肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5%3%碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍 都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾 干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或0.1%新洁尔灭)消毒会阴部。【注意事项】1.消毒皮肤应 由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口 周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。气管检查气管检查气管是否居中。检查方法有：(1)检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上.，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并 观察气管是否居中。(2)检查者将示指与中指置于气管与双侧胸锁乳突肌之间的间隙，通过感觉两侧间隙的宽度判 断气管是否居中。气管移位的意义：(1)向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸等。(2)向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。肺部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧 胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如 听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网 素（多见于老年人）所致。脾脏触诊脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。被 检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位,并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏触诊）。在吸气时 可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧 位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方 法同上。注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。脾大的测量：1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为 正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3测量。轻度肿大（肋下2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜 炎；中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。腹部手术碘酊及酒精消毒腹部手术碘酊及酒精消毒见手术区消毒。铺巾手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺 铺巾者 对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处 固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。【5号题】7月1日第一站：男，25岁，发现四肢紫瘢4天；佝偻性骨病，缺铁性贫血。第二 站：腹部视诊，肝脏触诊，脊柱触诊。阑尾手术的消毒、铺巾。第三站：肺炎，正常心电图，胃 癌等。进入讨论 病史采集:医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网 一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）病因、诱因：有无受凉史、精神因素、有无服药史（2）针对皮肤出血点、瘀斑：形状、大小、颜色、是否隆起、数量（3）针对乏力：加重或缓解因素（4）针对胸骨压痛：部位，性质、程度，有无放射（5）伴随症状：有无关节肌肉肿痛、口腔溃疡、畏光、胸闷、呼吸困难、抽搐、精神症状等，有无发热、鼻出血、牙龈出血等（6）有无全身中毒症状（7）发病以来睡眠、饮食、二便及体重情况。2.诊疗经过（1）是否就诊，做过哪些检查，结果如何。（2）治疗用药情况。二、相关病史1.有无药物食物过敏史2.与该病相关的病史：既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史，有无疫区疫水接 触史。病例分析：一、诊断及诊断依据佝偻性骨病及缺铁性贫血（-）诊断：L有典型的临床表现；小儿出现骨骼病变，尤以“0”型腿为常见引起注意的早期症状。贫血貌。2.化验：小细胞低色素性贫血；血钙、血磷降低。3.血清铁低二、鉴别诊断1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血4.其他佝偻病（肾小管酸中毒，低血磷，抗维生素D佝偻病，维生素D依赖性佝偻病，肾性佝偻 病）5.粘多糖病，软骨营养不良，脑积水三、进一步检查1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力；血磷低，血钙与镁正常或稍低，血钙、磷乘积在30以下。血碱性 磷酸酶在活动期升高。血甲状旁腺激素（P T H）正常或稍高，血1,259 H）2D3水平亦多正常，但也 有减低者。3.尿液检查尿磷增多，尿中钙与镁正常或稍低，尿C AMP正常。医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网4.常规进行影像检查及B超检查。骨X线表现为典型佝偻病及骨软化征象。四、治疗原则1.去除病因2.补充铁剂3.小儿加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间4.应用维生素D齐！J,钙剂治疗。腹部视诊检查：（一）腹部外形正常成人仰卧时，腹部外形对称，前腹壁大致与自胸骨下端到耻骨联合的连线相平，称为腹部平 坦。1.腹部膨隆生理情况见于肥胖、妊娠等；病理情况下由于病因不同又分为全腹膨隆和局部膨隆。（1）全腹膨隆腹内积气：胃肠道内大量积气可致全腹膨隆，变换体位时其形状无明显改变。可见于各种原因所致的肠梗阻或肠麻痹。积气在肠道外腹腔内者，称为气腹，见于胃肠穿孔或治 疗性人工气腹。腹腔积液：当腹腔内大量积液时，在仰卧位使腹部外形呈宽而扁状，称为蛙腹。坐位时下腹部 明显膨出。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。腹腔巨大肿块：以巨大卵巢囊肿最常见，腹部呈球形膨隆而以囊肿部位较明显。（2）局部膨隆 左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝肿大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结 肠肝曲肿瘤。腰部膨出见于患侧大量肾盂积水或积脓、多囊肾、巨大肾上腺瘤。中腹部膨隆见于 腹部炎性包块（如结核性腹膜炎引起的肠粘连）、脐疝等。左下腹部膨隆见于降结肠肿瘤、干结 粪块（灌肠后消失）。下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。尿潴留时排尿或导尿后膨隆消失。右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩 病等。2.腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线，称为腹部凹陷。（1）全腹凹陷 常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者全腹呈舟状，称为舟状腹，见 于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。（2）局部凹陷不多见，可由腹壁瘢痕收缩引起。（二）腹壁1.腹壁静脉检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于鉴别静脉阻塞的部位。门静脉阻塞有门脉高压形成侧支循环时，血流方向是从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向 四方。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。下腔静脉阻 塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。2.蠕动波 胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的 胃或肠段可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。幽门梗阻时，可见到较大的胃蠕动波自左肋缘下向医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网 右缓慢推进，即为正蠕动波。脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻。严重梗阻时，脐部可见横行排列 呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀 大呈球形。肝脏触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐 右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向 上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触 到肝脏或肋缘。月十下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外 侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意 其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下Wlcm,剑下（35cm,上下径911cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。脊柱触诊1.单拇指触诊法：用一手拇指指腹槎侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱 纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常。2.双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹槎侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次 左右分拨，检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等，同时查棘突位置和棘间隙大小 的变化等。3.三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法：中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，迅 速沿脊柱滑动，以觉察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘 上胸韧带有无变化、棘突有无偏歪等。阑尾手术区消毒范围以右侧骼前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1/3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘。铺巾手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺 铺巾者 对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处 固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cmo【6号题】7月1日第一站：病例分析：男性，56岁，发热伴咳嗽2周。患者两周前劳累后出 现发热、咳嗽，最高体温37.6C,干咳为主，咳少量白黏痰。伴乏力、咳血、呼吸困难，无盗 医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网汗。门诊血常规示Hb 126g/L,WBC 7.5x 109/L,分类正常医学教|育网论坛网友提供，胸部X 片其内可见透亮。口服“头泡吠辛”治疗一周，效果欠佳。食欲差，体重下降，既往2型糖尿病 病史，口服降糖药，无遗传病史。查体：皮肤出现血点、皮疹，淋巴未触及肿大，巩膜无黄染。进入讨论病例分析：一、诊断及诊断依据糖尿病、肺结核1.老年男性，急性起病，病程短，有劳累病史。2.主诉包括咳嗽，咳血、咳痰，胸闷，气促。3.主要阳性体征：发热、咳嗽，但是使用抗炎药效果不佳，虽然无盗汗，但其他表现接近。4.检查提示胸片可以见透亮区，X线下肺叶可见到斑片状阴影。二、鉴别诊断1.原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。2.急性血行播散型肺结核，应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症 相鉴别。3.浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变 鉴别。三、进一步检查1.痰结核菌采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。2.结核菌素试验。3.特异性抗体测定4.胸腔积液检查四、治疗原则1.抗结核化学药物治疗（化疗）（1）化疗原则:对活动性肺结核必须坚持早期、联用、适量、规律和全程的原则。（2）化疗方案a.常规治疗方案一2HSP/16Hp或2HSP/16-22HS。全程18个月。可以全程用药，也可2阶段用药（开 始1-3个月每天用药一强化阶段，其后每周用药2次即间歇用药一巩固阶段）。b.短期化疗方案-2HRE/7HR 或 2HSR/7H2R2。【7号题】7月2日第一站：病史采集：女，35岁，皮下出血点，瘀斑胸骨后压痛10天。病例 分析：乏力，皮肤黄染2月。皮肤出血瘀斑，胸骨压痛10天。病例分析：病例分析：28岁男性,纳差、恶心、恶油腻食物，体重下降6kg 一个月，查体：全身皮肤及巩膜黄染，肝区有叩痛。ALT 340、AFP 9 6、乙肝表面抗原（+）,诊断：病毒性肝炎（乙型）。第二站：体格检查：语音震颤，肝脏 单手触诊，脊柱检查。基本操作穿脱手术衣戴手套。问题：1、什么是肠鸣音亢进及其意义；2、60岁患者乙肝20年，有腹水，有水肿，问现在触到患者的肝脏是怎样的？操作：穿手术衣及戴 医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网无菌手套；问题：1、接台手术时是否重新洗手；2、手术过程中发现袖口破损，你该如何做？进 入讨论病史采集：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）病因、诱因：有无受凉史、精神因素、有无服药史（2）针对皮肤出血点、瘀斑：形状、大小、颜色、是否隆起、数量（3）针对乏力：加重或缓解因素（4）针对胸骨压痛：部位，性质、程度，有无放射（5）伴随症状：有无关节肌肉肿痛、口腔溃疡、畏光、胸闷、呼吸困难、抽搐、精神症状等，有无发热、鼻出血、牙龈出血等（6）有无全身中毒症状（7）发病以来睡眠、饮食、二便及体重情况。2.诊疗经过（1）是否就诊，做过哪些检查，结果如何。（2）治疗用药情况。二、相关病史1.有无药物食物过敏史2.与该病相关的病史：既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史，有无疫区疫水接 触史。病例分析：1.初步诊断及诊断依据应诊断病毒性肝炎，乙型，慢性。诊断依据：化验肝功能异常，全身皮肤及巩膜黄染，肝区疼痛、乙肝表面抗原（+）。2.鉴别诊断（1）有否其他嗜肝病毒感染。.（2）药物性肝炎：无服用损肝药史，可除外。（3）其他原因引起的肝损伤，如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝。血常规及B型超声检查。3.进一步检查（l）HBVDNA,以证实有否HBV复制及程度。（2）应检测HAV、HC V、HDV、HEV抗原抗体，以除外合并其他肝炎病毒感染。（3）进行B型超声检查及AFP,以除外否肝硬化或肝癌。4.治疗方案按国内外乙型肝炎治疗指南要求，应进行规范的抗HBV治疗。（1）首选治疗：普通IFN长效IFN-a（2）亦可选用核甘（酸）类似物治疗。按疗效及耐药变异情况，可选用以下一种。恩替卡韦0.5mg每日一次，空腹（服药前后各2小时）服用。替比夫丁 600mg每日一次口服。拉米夫丁 100mg每日一次口服。医学教育网论坛网友521511hhd免费提供 华医学教育网阿德福韦酯10mg每日一次口服。需长期服用，停药指标是ALT正常，HBVDNA检测不出，HBeAG 血清学转换后至少一年以上。此间必须密切监测HBVDNA及肝功能，一旦有HBVDNA突破，立即进行 HBV变异检测，并及时调整治疗。（3）注意休息，给予营养支持（4）实行传染病网络上报制度语音震颤检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调yi 长音，通过单手或双手进行检查，由上而下。左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔 积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。肝脏单手触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐 右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向 上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。脊柱检查1.单拇指触诊法：用一手拇指指腹槎侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱 纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常。2.双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹槎侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次 左右分拨，检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等，同时查棘突位置和棘间隙大小 的变化等。3.三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法:中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，迅 速沿脊柱滑动，以觉察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘 上胸韧带有无变化、棘突有无偏歪等。肠鸣音亢进及其意义肠蠕动增强时，肠鸣音次数增多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。60岁患者乙肝20年，有腹水，有水肿，问现在触到患者的肝脏是怎样的？肝硬化的早期肝常肿大，目前患者出现腹水和水肿，考虑已经是晚期，晚期肝脏触诊则缩小，质 较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛