消化性溃疡-1讲课讲稿.doc

天津医科大学总医院消化科 方维丽
写在课前的话
近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。那么，这些因素的主要内容包括哪些？
一、消化性溃疡的概念
消化性溃疡（peptic ulcer，PU）:是指主要发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡。消化性溃疡是最常见的消化疾病之一，这些溃疡的形成与胃酸或胃蛋白酶的消化作用有关，故称之为消化性溃疡。
主要包括胃溃疡（gastric ulcer，GU），十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。此外，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附近肠袢，以及异位胃黏膜。
消化性溃疡是全球性、多发性疾病，但在不同的国家、地方的患病率可存在不同的差异，通常认为，在人群中约10%在其一生中患过消化性溃疡。消化性溃疡，在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学资料。占国内胃镜检查人群的 10.33%-32.58%，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。
本病好发于男性，其比例为2-5：1。发病年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年。我国南方发病率高于北方，近年来，中老年溃疡患者的比率呈增高趋势。

俗话说，胃病要靠七分养，三分治。而健康人的胃病发生与哪些侵害因素有关？消化性溃疡的病因和发病机制包括哪些？

二、病因和发病机制
消化性溃疡的发生，是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素和黏膜自身防御、修复因素之间失衡的综合结果。侵袭因素包括：幽门螺杆菌，非甾体类抗炎药，胃酸和胃蛋白酶，吸烟、饮酒等。黏膜自身防御、修复因素包括：粘液、碳酸氢盐屏障、黏膜血流量、黏膜上皮细胞再生更新、前列腺素、表皮生长因子等。
关于溃疡病的主导发病机制，经历了一个世纪的变迁，长久以来，人们一直认为胃酸是发生溃疡的必须条件。因此，1910年，有学者提出无酸、无溃疡的设想。到了1983年，Warren和Marshall首先从人胃黏膜中分离出幽门螺杆菌后，这一理论逐渐受到挑战。近年来，胃肠病学界盛行的溃疡并的病因是幽门螺杆菌。因此又提出了无HP、无溃疡的论点。Warren和Marshall也因此获得了2005年诺贝尔生理学和医学奖。到了1990年，有Tarnawski提出了一个溃疡愈合质量的一个概念。近年来，强化黏膜防御被作为消化性溃疡治疗的一个新途径。
（一）、Hp感染
近年来研究发现，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染，非甾体类抗炎药，是消化性溃疡的最常见的一个病因。95%以上的消化性溃疡与这两者有关。
大量研究证明，Hp感染是消化性溃疡的重要病因。规范化试验证实，十二指肠溃疡的患者Hp感染率超过90%，而80%—90%的胃溃疡患者也存在Hp感染。Hp感染可使消化性溃疡出血的危险性增加1.79倍。若合并NSAIDs应用时，Hp感染将使罹患溃疡的风险增加3.53倍。
1、Hp特点
幽门螺杆菌属革兰氏染色阳性菌，微需氧菌。在光镜下呈S型，螺旋状。电镜下，菌体表面光滑，有4—6条带鞘的鞭毛。含有丰富的尿素酶。是检测幽门螺杆菌的试验基础。空泡毒素A和细胞毒相关基因A是Hp的主要毒力标志。
2、Hp致病机制
Hp凭借其黏附因子与黏膜表面的黏附因子受体结合，在胃型黏膜，包括胃黏膜，尤其是幽门线黏膜和伴有胃上皮化生的十二指肠黏膜上定植。凭借其毒力因子的作用诱发局部炎症和免疫反应。损害黏膜的防御、修复机制。同时，通过增加胃泌素的分泌，形成高酸环境，增加了侵袭因素。此两者在十二指肠溃疡和胃溃疡的发生中各有侧重。
3、Hp致病相关的学说
一共有四个学说，各学说之间可相互补充。包括漏雨的屋顶学说、胃泌素相关学说、胃上皮化生学说、介质冲洗学说。
⑴、漏雨的屋顶学说。Hp感染引起的炎症胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，无雨，也就是无胃酸，仅是暂时的一个干燥，而根除Hp相当于修好屋顶，房屋不易漏雨，而溃疡不易复发，许多研究显示，溃疡自然病程复发率超过70%，而HP根除以后，溃疡的复发率明显降低。
⑵、胃泌素相关学说。是指Hp尿素酶分解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”，使胃窦部PH增高，胃窦黏膜反馈性的释放胃泌素，提高胃泌素水平。从而在十二指肠溃疡的形成中起重要作用。临床工作中，十二指肠溃疡几乎总伴有Hp感染，若能真正根除Hp，溃疡几乎均可之余。
⑶、胃上皮化生学说。Hp一般只定植在胃上皮细胞，但在十二指肠内存在胃上皮化生的情况下，Hp则能定植于该处，并引起黏膜损伤，导致十二指肠溃疡的发生。
⑷、介质冲洗学说。Hp感染可导致多种炎性介质的释放，这些炎性介质被胃排空至十二指肠，而导致相关黏膜损伤。这个学说也解释了为什么Hp主要存在于胃窦，却可以导致十二指肠溃疡的发生。

根除Hp的疗效体现在Hp被根除后，溃疡往往无须抑酸治疗也可自行愈合。联合使用根除Hp疗法，可有效提高抗溃疡效果，减少溃疡复发。另外，有研究发现，对初次使用 NSAIDs 的患者，根除Hp，有助于预防消化性溃疡的发生。根除Hp的长期效果，还包括，阻断胃黏膜炎症、萎缩、化生的序贯病变，并最终减少胃癌的发生。

（二）、非甾体类抗炎药
有些药物对消化道黏膜具有损伤作用，其中以非甾体类抗炎药NSAIDs为代表，目前NSAIDs和Hp已被公认为互相独立的消化性溃疡危险因素，在无Hp感染，无NSAIDs服用史的个体，发生消化性溃疡，终究是少见的。中国人服用NSAIDs的主要原因，有统计表明，在50%左右都是用于抗风湿治疗，其他的应用包括止痛、抗凝治疗，以及治疗感冒发热等。
有些药物对消化道黏膜具有损伤作用，其中最具代表性的药物是（）？
窗体顶端
A.非甾体类抗炎药
B.抗感染药
C.解热镇痛药
D.抗病毒药
窗体底端
A.非甾体类抗炎药

B.抗感染药

C.解热镇痛药

D.抗病毒药

正确答案：A
解析：有些药物对消化道黏膜具有损伤作用，其中以非甾体类抗炎药NSAIDs为代表。目前NSAIDs和Hp已被公认为互相独立的消化性溃疡危险因素，在无Hp感染，无NSAIDs服用史的个体，发生消化性溃疡，终究是少见的。故，药物因素主要是非甾体类抗炎药。
在全世界超过三千万人，每天都在应用NSAIDs类药物。据统计，每1000张处方中，有278张处方为NSAIDs类药物。其中还不包括非处方药。在国内销量仅次于抗感染药，位居第二位。NSAIDs胃肠道黏膜损害，已经成为了一个世界性的医学问题。
NSAIDs引起的胃肠损伤主要包括以下几点：有超过45%的患者可以由上消化道症状，主要表现为烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛等；有20%-30%可以在内镜或X线上见到黏膜病损；有症状的溃疡占到2.5-4.5%；严重的胃肠道并发症包括溃疡出血、穿孔和梗阻。
NSAIDs相关溃疡，有以下几个特点，①溃疡大；②多发；③胃溃疡明显多余十二指肠溃疡；④有一部分表现为无痛性溃疡；⑤有超过80%的患者有严重NSAIDs相关胃肠道并发症，这些患者以前都没有胃肠道的症状。
NSAIDs损伤胃肠黏膜的机制包括，局部直接作用和系统作用，NSAIDs药物具有弱酸性的化学性质，溶解后可以释放氢离子，破坏胃黏膜屏障。传统的NSAIDs药物可以抑制前列腺素的合成，前列腺素对胃肠道黏膜具有重要的保护作用。抑制前列腺素合成后，可以导致胃黏膜的微循环障碍，最终导致消化性溃疡的发生。NSAIDs溃疡多发生于胃窦部、升结肠和乙状结肠，少数可以见于小肠。
（三）、胃酸和胃蛋白酶
消化性溃疡被定义为由胃液中的胃酸和胃蛋白酶对胃壁的自身消化而引起，胃酸是消化性溃疡的重要损害因素。许多十二指肠溃疡都存在基础酸分泌，夜间酸分泌、最大酸分泌、十二指肠酸负荷等增高的情况。无酸的情况下罕见溃疡的发生，胃蛋白酶的活性受胃酸分泌的制约。在胃溃疡患者基础酸分泌和最大酸分泌均与正常人相似，甚至低于正常。目前认为，胃酸和胃蛋白酶的损害作用，一般只有在正常黏膜防御、修复功能遭受破坏时才发生。
（四）、胃十二指肠运动异常
主要包括胃排空过速、排空延缓和十二指肠液反流。胃排空过速，可使十二指肠球部酸负荷显著增加，而促进十二指肠溃疡的发生。而胃排空过缓，可以通过胃窦局部张力增加，胃泌水平升高，导致消化性溃疡的发生。另外，十二指肠液，像胆汁、胰液等对胃黏膜产生损害，也可以在胃溃疡的发病机制中起重要的作用。
（五）、环境和生活因素、精神因素、遗传因素等
在环境和生活因素中，相同药物治疗条件下，长期吸烟者溃疡愈合率较不吸烟者显著降低。吸烟可刺激胃酸分泌增加，另外烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低，导致胆汁反流，从而破坏胃黏膜屏障。不良的饮食生活习惯，像暴饮暴食，或不规则进食，咖啡、浓茶、烈酒、辛辣食物，饮食过快、太凉，不规则等不良的饮食习惯，都可能是本病发生的相关因素。在精神因素中，根据现代的心理、社会、生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病。心理因素，如精神紧张、情绪波动、过分焦虑，可直接导致胃酸分泌失调、胃黏膜屏障削弱。遗传因素争论比较多，尽管如此，在同卵双胎同胞中，确实发现溃疡发病一致性高于一卵双胎，而消化性溃疡也是一些遗传性疾病的临床表现之一。

长期精神压力过大，饮食和生活不规律，造成胃防御功能降低，是得胃病的主要原因。然而，消化性溃疡在胃镜及光镜下的病理学表现是什么？

三、病理学
（一）、部位
胃溃疡可发生于胃内任何部位，但大多发生于胃窦小弯与胃角附近。十二指肠溃疡多发生于球部、前壁常见。数目，消化性溃疡大多为单发，少数可以为两个或更多，称为多发性溃疡。单发溃疡，其中胃溃疡占25%，十二指肠溃疡占70%，复合溃疡约5%。大小，十二指肠溃疡的直径一般小于1个厘米，胃溃疡的直径一般小于 2.5厘米 。

（二）、深度
浅者仅超过黏膜肌层，深的可以贯穿肌层甚至浆膜层。溃疡形态，典型的胃溃疡呈类圆形，深而壁硬，在贲门部较深，可以做浅橛状，溃疡边缘常有增厚，而充血水肿，溃疡基底光滑、清洁，表面覆以纤维素膜或脓性膜，而呈灰白或灰黄色。

（三）、在显微镜下的表现
慢性溃疡底部自表层至深层可分为四层：1、渗出层， 少量炎性渗出物（中性粒细胞、纤维素） ；2、坏死层，无结构的坏死组织；三，新鲜的肉芽组织层， 纤维母细胞、毛细血管 ；四，陈旧的肉芽组织瘢痕层， 大量胶原纤维、少数纤维细胞，见下图 。

胃溃疡在显微镜下表现

消化性溃疡的形成和发展与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故切忌空腹上班和空腹就寝。在短时间内(2～4周)使溃疡愈合达疤痕期并不困难，而关键是防止溃疡复发。溃疡反复发作危害更大。戒除不良生活习惯，减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激，对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。