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“三甲”医院创建推进计划

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耳鼻喉与眼科“三级医院”创建
2015年度工作推进计划
为了加快耳鼻喉与眼科在三级医院创建工作的进度，根据医院2015年度总体规划以及2015年度医院创建三级医院的工作计划，制定出我科2015年度创建工作的工作计划：
一、 指导思想
以《三甲医院评审细则》、《医院创建三级甲等医院精神》以及“医院2015年三甲创建工作计划”为指导，以提高医疗质量、安全、服务为核心，加强科室能力建设和科室管理，逐步健全耳鼻喉与眼科管理体制，强化内涵建设，规范完善科室运行机制，为医院成功创建“三甲”添砖加瓦。
二、 创建目标
按照评审标准，加强规范落实、坚持日常监管，重视动态考核和内涵建设，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求引导我科的建设和发展。
三、 组织架构
为保证科室创建“三甲”医院2015年工作的顺利开展，成立2015年耳鼻喉与眼科“三甲医院”推进工作组织架构。
组长：（科主任）
副组长：（科室护士长） （科副主任）
“三甲”资料员：（医疗资料员） （护理资料员）
成员：全科所有医护人员
四、 工作要求
（一）统一思想,提高认识。 
创建“三甲”医院是全面加强医院管理,提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。创建工作对于我科业务发展也起到至关重要的作用。因此，全科室必须高度重视，全科医务人员在思想上及行动上要与医院的“三甲”创建保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。  
（二）人人参与,各负其责。  
科室“三甲”创建要全科人员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与科室业务发展相结合，进一步提高人民群众对我科的满意度，提升我科在人们群众心中的品牌地位，借“三甲”的创建机遇将我科做大做强。
（三）精心部署,狠抓落实。  
创建“三甲”医院是我院最重要的一项中心任务，我科医务人员要按照医院的统一安排和部署，有计划有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保与我科室相关的指标达到相关标准。  
（四）反复督察,丢分问责。  
今年我院“三甲”创建工作时间紧、任务重，科室要求全科医务人员发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到得分的不失分，为医院的“三甲”创建尽上自己的绵薄之力。如果科室人员在创建工作过程中出现纰漏，科室将执行问责到人，加大处罚力度。
五、实施步骤
（一）、首先调动科室人员创“三甲”的积极主动行，明确创建工作重要性
1. 等级医院创建是实现打造我县区域性医疗卫生服务高地战略目标的需要
2. 等级医院创建是建立和完善医院规范化管理体系的保证
3. 等级医院创建是我院生存、发展和提升医院内涵建设的迫切需要
（二）、组织科室人员学习和理解三级医院评审标准，根据相关标准与实际工作相结合，不断以“三甲”的标准规范科室的管理体制以及医疗行为，在科内营造“统一思想、统一认识、统一行动”的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。
（三）、加强科室内涵以及执行力的建设，提升医护人员发现问题解决问题的能力，对于医院职能科室（如医务科、护理部、创建办）检查发现的问题以及不足及时有效整改及持续改进。
（四）、提高科室人员整体素质，加强科室人员基础知识学习
1.坚持每月三基知识科内培训，必须掌握理论知识、操作技能与仪器的运用和保养。
2.每月进行耳鼻喉与眼科专科知识的学习培训、急诊理论知识、操作技能培训，全面提高全科医护团队专科知识及急诊急救能力，并且每次学习结束后组织所学相关知识的考核。
3.组织科室人员学习医疗安全管理制度和医疗风险防范相关知识，加强科室质控小组的检查范围及督查力度。
4.每月组织科室人员学习耳鼻喉与眼科相关疾病的住院诊疗规范。
5.每月组织科室人员学习相关应急预案。
6.组织全科医护人员学习科室常用药物说明书以及抗生素的使用规范，并定期组织本科室医护人员相关考核。
7.定期组织科室医护人员相关院感知识理论及技能培训，使医护人员对于院感相关知识知晓率达到100%，定期组织全科人员相关操作考核。
8、加强科室人员关于核心制度、医院应知应会的学习以及考查力度，让科室人员能够牢记相关知识。
(五) 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。科室管理者对存在的问题提出整改意见，并分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
（六）科室医生严格落实三级医师医师查房制度，牢记自己的岗位职责并不折不扣的履行好自己的岗位职责。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结、手术安全核查及谈话记录、手术审批、麻醉会诊及谈话记录、输血治疗谈话记录及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
（七）加强科室临床路径的管理，认真做好路径疾病的入径工作，完善入径前医患沟通以及临床路径表单，对符合临床路径标准的患者达到入组率≥20%，入组完成率≥70%。
（八）做好科室安全与质量指标的管理，力争每项指标达到质量控制标准，对于未达指标的相关项目，科室要深入追查原因，若为个人因素导致的未达标，科室要追究当事人责任并加大处罚力度，并提出整改时限；若非个人因素则研究解决方案和持续改进计划。
科室部分质量控制指标：
1.病床使用率 ≥85%
2. 病床周转次数≥19次/年
3. 平均住院日≤9天
4. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
5. 入出院诊断符合率≥98％
6. 治愈好转率≥95％
7. 医嘱、处方合格率≥95％
8. “三基”考核合格率、覆盖率100%
9. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）
10. 患者对科室工作和服务态度满意度≥90％
11. 住院患者抗菌药物使用率≤60％
12. 抗菌药物使用强度≤35DDD
13. 手术安全核查率100%
14. 患者出院后，住院病历在 7 个工作日内回归病案科100%
15. 住院患者死亡率＜0.2%
（九）、手术患者严格执行手术分级管理制度、手术审批制度、病情评估、手术风险评估、手术安全核查；对于Ⅱ级及以上的手术必须进行术前讨论；加大围手术期患者的管理（术前、术中、术后）；严格履行手术前知情同意，对于术中需要改变手术方式的必须签订知情同意书。对于违反相关手术规定医务人员科室除通报批评外还将与当月绩效挂钩。
（十）、建立科室手术分级的科内考核以及科内投票表决制度，对于需要授权的医生首先进行伦理知识的考核，考核通过后科室召开全科医生的授权表决会，表决通过后科室层面同意该医生的申请同时上报医院。
（十一）、加大我科住院患者的诊疗管理，对入院患者进行入院评估，完成100%。根据病情，选择适宜的检查和诊疗计划，上级医师进行复核，有创操作前、诊疗计划改变时告知患者或委托人，医患沟通完成率100%。做好患者的随访工作，及时了解患者病情变化和指导患者康复；重视对住院超30天患者进行管理与评价，大查房记录100%。
（十二）、提高门诊的管理力度，依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。在保证门诊质量的同时提高门诊医生的服务态度以及门诊处方、门诊病历书写的规范性。
（十三）、加大危急值的管理以及学习力度，及时有效完成危急值的报告及处理，并记录在患者住院病历以及危急值报告登记本上。
(十四)、认真落实血液制品的相关管理规定，严格输血指征，认真落实输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度，履行输血相关的流程。
（十五）、加强对于科室病历检查范围和力度，每月定期由科室病历质量管理小组对在架病历进行抽检，检查结果将纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩，尽最大努力提升科室病历书写质量。
（十六）、落实医疗核心制度相关条款，严格执行核心制度的规定。
（十七）、每月定期召开科室“三甲”创建工作小组会，主任、护士长对于当月在创建过程中取得成绩予以点评表扬，创建过程中存在的不足以及缺陷予以批评处罚并且给予当事人限时整改的期限。
（十八）、强化科室人员对于各自职责的把控，在做好本职工作的同时要不断的根据“三甲”要求提升自我、完善自我，为医院“三甲”创建、为自我综合素质的提升而努力。
希望我科医护人员用饱满的热情、用强烈的责任感、扎实的行动和更加严明的纪律投入创建工作。

耳鼻喉与眼科“三级医院”创建
2015年度工作推进计划签名表

组长

副组长

资料员
医疗组
护理组

耳鼻喉与眼科创“三甲”工作小组成员

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