烫伤首次病程记录教学文案.doc

烫伤首次病程记录精品文档XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。入院症见：全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质红，苔黄腻，脉数。4、专科情况：患者急性痛苦病容，全身多处见皮肤疮面潮红、水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。余未见特殊。 5、辅助检查：血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”当属祖国医学“烫伤”辨病范畴，中医认为本病皆因火毒之邪，外伤皮内，甚者热邪入里，火毒攻心，耗气伤阴，使气阴两伤，阴阳失调，脉络阻滞，气血运行不畅，热伤营血，阴液被耗，肤失濡养，故见本病。热毒炽盛，热伤营血，阴液被耗，肌肤失濡养出现红斑，水疱，红肿热痛，热毒内蕴，扰乱神明则神昏谵语、烦躁、懒言。热邪内盛，燔灼阴液，耗伤阴血则皮肤潮红，水肿，糜烂，低热。湿毒内盛所致渴不欲饮，尿少，舌质红，苔黄腻，脉数。均为毒热炽盛之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医烫伤、毒热炽盛证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后欠佳。 西医诊断依据：1、患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。2、患者急性痛苦病容，全身多处见皮肤疮面潮红、水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。3、血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。中医鉴别诊断：1、与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。2、与药毒鉴别：药毒有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。故可鉴别。故可鉴别。西医鉴别诊断：1、与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。2、与药物性皮炎鉴别：药物性皮炎有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。故可鉴别。故可鉴别。入院诊断： 中医诊断：烫伤 毒热炽盛证 西医诊断：水烫伤诊疗计划： 1、外科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清营凉血解毒。拟清营汤合黄连解毒汤加减。方药如下：生地30g 玄参20g 银花15g 水牛角末40g黄连12g 丹参30g 麦冬15g 黄芩15g黄柏15g 山栀15g 甘草6g 生石膏50g 鱼腥草15g车前子15g白茅根30g猪苓30g 3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。查体：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。 上级医师：XXX手签：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除