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火郁发之

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浅析“火郁发之”及临床应用
摘要：《内经》认为火郁即心郁，后世医家发展了这一观点，认为火郁不仅是心郁，也可以是五脏之郁；治疗当以宣散发越，开通郁闭为关键，使郁开气达，则火热才能顺遂其性，泄越外出。由于火郁证的病位不同，病因有异，因而用药亦不尽相同。“火郁发之”的治则，用于指导诸多火郁证的治疗。

关键词：火郁发之 辛散 临床应用

一、“火郁发之”的理论渊源及意义
火郁发之，出自《素问﹒六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过着折之，以其畏也，所谓泄之。”因心为火脏，故火郁即为心郁，后世认为，《内经》所说火郁之证不仅因外感所致，内伤因素也可导致，包括七情内伤：痰饮、瘀血、宿食停积等，凡是造成郁滞的因素均可导致火郁病证发生，从而出现气机闭而不通，或通而不畅，气血运行受阻，郁而化火之证。［1］"王冰曰：“发谓汗之，令其疏散也。”［2］上标？下同
但是这种观点引来了后世医家很大的争议。张景岳之说更为全面确且：“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”［3］后世多以升散，透达，升宣之品治疗外感表邪，内有郁热之火郁证，常用麻黄、升麻等药，且在此基础上又有了新的发展，凡因内伤因素所致之五脏郁火均可运用火郁发之之法。

二、“火郁发之”的临床应用
1治疗痤疮
中医认为，痤疮属于内热盛，不得发散，郁久化毒，波及血分而成。《内经》早有记载，《素问﹒生气通天论》说：“汗出见湿，乃生痤痱，劳汗当风，寒迫为渣，郁乃痤”都说明痤疮的发生，与寒湿外侵，内热郁闭有关。从发病部位来讲，面部属阳明胃，口唇属太阴脾，而痤疮最易发于这些部位，另外肺合皮毛，所以本病和肺，脾，胃相关；从病机讲，心主血，诸痛痒疮皆属于心，肝主疏泄，肝气郁结，不得发散，化火成毒，故心、肝两脏亦关系密切中医讲了，气有余便是火，六气皆能从火化，五志郁久亦可化火，火郁，是内热( 尤其是湿热) 产生的主要原因之一。而痤疮，就是这种火郁证外在表现之一，治疗的方法，当遵照《内经》火郁则发之"之理，常用发散药物有僵蚕，金银花，升麻，柴胡，薄荷，防风，羌活，蝉衣等。这些风药发散火郁，给邪以出路，则热邪清，痤疮退。
2、治疗内热壅肺
《伤寒论》中提到：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”［4］风寒束表，卫阳被遏则恶寒发热；腠理闭塞则无汗；寒客经络则头身疼痛；热伤津则口渴；热扰胸中则烦，烦甚则燥。方中麻黄苦辛性温，善开发腠理，打开通道，使热发散出去，但单用麻黄只能解卫气之闭郁，故又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌发表，温通经络，进一步打开郁热的通道，使郁热随汗而出。加石膏进一步清郁闭之热，炙甘草，大枣和中以滋汗源。案例：郭某，男，63岁，1997年1月12日初诊。患者发热恶寒2天，自服感冒药未效，遂来就诊。诊见：形体壮实，面色微红，发热恶寒，无汗，头疼，周身骨节痛，鼻塞声重，呼吸气粗。舌红苔薄白，脉浮紧。证属风寒束表，兼有内热，予大青龙汤。处方：生麻黄10克，桂枝、苦杏仁、炙甘草各6克，大枣6枚，生姜3片，生石膏（先煎）20克。3剂，每天1剂，水煎2次，分2次温服，得汗即止。患者仅服药3次，即全身得汗，热退喘平而愈。［5］
3、治疗心烦懊恼
东汉张仲景用栀子豉汤治疗心烦懊恼。《伤寒论选读》：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”［6］心烦，心中懊恼，胸中窒，心中结痛是栀子汤证的四个不同程度的表现，其病机总为无形邪热郁于胸膈，故治疗以清宣郁热为主。栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，载栀子于上，又能和降胃气为中，二药相伍，清中有宣，宣中有降，为清宣胸中郁热，治虚烦懊恼之良方。
4、治疗肝郁化火
情志抑郁，肝气不能条达，郁而化火，治以疏肝理气而宣泄郁热。故用逍遥散治肝经郁热之寒热往来、口燥咽干等证，并无一味寒凉之品，只是郁热重者方加丹皮、桅子。龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸均泻肝经实火之方。龙胆泻肝汤中用柴胡，泻青丸中用羌活、防风、川芎，当归龙荟丸用木香、麝香，意在疏气分之滞、散火气之郁，肝火易降。秦伯未治一肝经郁火头痛，恼怒即发，感风亦发，稍予辛散，或饮白酒少许即可轻减，其拟方白芍、柴胡、薄荷、丹皮、桅子、黄芩、绿梅花等从肝经血分透泄伏火，数剂而安。案例，陈某，男，39岁，2012年2月11日初诊。患者皮肤干燥，火气大，易发脾气，易上火，大便可，寐差，血压可。舌苔薄质红，口干。关脉弦。证属肝郁血虚，内有郁热证，予丹栀逍遥散。处方：薄荷10克，柴胡10克，炒白术12克，当归12克，茯苓15克，炙草10克，赤白芍各15克，牡丹皮12克，山栀子10克，郁金15克，合欢皮30克，生地15克，麦冬15克，玄参15克，炒枣仁30克，川芎10克，大枣15克。7剂，每天1剂，水煎2次，分2次温服。患者服药一周后，症状明显改善，继以原方加减调理3周后，病情痊愈，未再复发。
5、治疗火热郁伏脾胃之证
泻黄饮治疗胃热口疮。该方由升麻、防风、白芷、黄芩、炒枳壳各一钱半，半夏一钱，石斛一钱二分，甘草七分，加生姜三片煎服。治疗风热郁火在脾胃，口唇燥裂，或生口疮。升麻、白芷，散胃经风热，防风祛风而散脾火，黄芩泻中上二焦的热，枳壳利中上二焦的气，石斛清热养胃，半夏、生姜，调和胃气，甘草泻脾火。因此是一张发散脾胃郁火的良方。案例，王孟福，男，63岁，杭州。2012年1月29日初诊。患者易上火发口腔溃疡，大便量少不畅，舌质红苔薄，寐多梦。溃疡发则耳塞，牙浮，甚则头胀。证属肝气犯胃，胃热口疮。予复方泻黄饮导赤散逍遥散合左金丸。处方：炒枳壳10升麻10黄芩10白芷10生地15白通草10竹叶15生草10薄荷10柴胡10炒白术12当归12茯苓15赤白芍各15川朴15淡吴萸3炒川连3生芪30米仁30。7剂，每天1剂，水煎2次，分2次温服。患者一周后随诊，症状已无。

6、治疗内伤发热
内伤发热是指以内伤未病因，脏腑功能失调气血失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病症。由于久病或原体体虚，失于调理，以致机体的气血阴阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。阴虚者，阴不制阳，阳气亢盛而发热；阳虚者，阳气外浮而发热；实者，或气郁化火，或淤血阻滞，壅遏化热。治疗以辨证候虚实，病情轻重为要点。
7、治疗妇科诸证
古之学者对“郁”的内涵多有阐释，《医碥》指出 “：郁者，滞而不通也，百病皆生于郁。”外感内伤皆可致郁。叶天士《临证指南医案》曰 “：邪不解散，即谓之郁”。《丹溪心法·六郁》中提出 ：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也，如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。《赤水玄珠·郁证门》曰 “：夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁”。本案例患者平素性情抑郁，经前气血下注于冲任，肝血愈虚，肝气更为拂郁，郁而化火而致。病案举例，经行发热。李某，女，32岁，职员，2009年7月初诊。该患近3个月来每值经前2 d、经期第1天发热，体温最高达39.5 ℃，无咳嗽咽痛及鼻流清涕等症状，曾静
点头孢类抗生素，口服扑热息痛片等药物，病情未见好转。来诊时经前1 d，体温38.8 ℃，不恶寒，无汗，头痛，心烦，少腹胀痛，舌红少津，脉沉弦而数。
此患平素性情抑郁，肝郁化火，经前气血壅滞更甚，故热甚则腠理闭密而郁结也。治当调气机而开其郁，畅三焦而解肌透热。组方如下 ：丹皮15 g，栀子15 g，当归15 g，白芍20 g，柴胡5 g，生地15 g，荆芥10 g，防风5 g，芦根15 g，上方3剂后，全身微微汗出，体温降至正常。继以原方加减调理2周后，病情痊愈，未再复发。按语：本例患者平素性情抑郁，经前气血下注于冲任，肝血愈虚，肝气更为拂郁，郁而化火，郁火闭塞而致诸证。治宜清热疏肝散火之品。柴胡、荆芥、防风升阳解表散热 ；丹皮、栀子苦寒清热 ；生地、白芍、芦根清热养阴生津。辛散药物的外散与苦寒药物的内清相配合，使内郁之火得以发散，清透外达，气血调和，发热自愈。若苦寒药物没有辛散药物的配合，内郁之火得不到及时发散，容易延误病情，而发散药物如没有苦寒药物的配合，其发散作用只会使热升火炽，病情严重。故“火郁发之”实际上是二者的综合作用。［7］

三、总结
《内经》认为火郁即心郁，这一点后世有了较大的发展，认为火郁不仅是心郁，也可以是五脏之郁。“火郁发之”的治则，可用于指导诸多火郁证的治疗，由于火郁证的病位不同，病因有异，因而用药亦不尽相同。但药物配伍均不离辛散、寒凉之品，辛味可透，寒凉可清，清中有散，清里透外，使气机通畅，郁火得清，郁开热散，邪有出路，正如《类经》所言：“发，发越也”， 强调了气机通畅不仅有助于开郁通闭，而且有助于显露热势，泄热外出。

1许爱英，党炳林.“火郁发之”的理论依据及临床意义［J］.陕西中医，2003，24（9）:850.
2 张介宾.类经﹒运气类［M］.北京：人民卫生出版社，1957:622.
3 黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，1963:502.
4王国庆.伤寒论选读［M］.北京：中国中医药出版社，2013:36.
5尹宗强.经方治验三则［J］.新中医，2002,34（9）：66.
6王国庆.伤寒论选读［M］.北京：中国中医药出版社，2013:59.
7王翠霞，凌娜. “火郁发之”妇科应用举隅［J］.辽宁中医药大学学报，2013,15（8）：14-15.

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