家庭签约服务协议.docx

西安市雁塔区建苑社区卫生服务站家庭医生与社区居民签约服务协议书甲方：雁塔区建苑社区卫生服务站乙方：（户主或家庭代表） 家庭电话： 家庭住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员： 固定电话： 为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的家签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。一、 甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1、 建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。2、 健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于一份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于一次。3、 对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。4、 对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。5、 对65岁以上老年人提供每年一次的免费健康体检（包括国家规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康教育，必要时住院治疗。6、 对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。7、 对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的的患者进行免费体检1次（包括国家规定的辅助检查）。8、 对居家观察的传染病接触者提供预防干预及消毒隔离指导。9、 对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。10、 为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。二、 乙方职责1、 乙方所有家庭成员自愿接受以上所选服务，主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2、 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3、 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。三、 乙方对甲方服务不满意时，可向站投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。四、 甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。五、 本协议自签订之日起生效，协议壹式两份，甲、乙方各执一份，有效期 年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日