1、 编号：生鲜乳收购许可证申请书收购站名称： 收购站负责人： 联系电话： 传 真： 收购站地址： 邮 编： 申证类型： 首次 变更 换证 开办单位名称： （公章）开办单位法定代表人： 收购生鲜乳种类： 牛乳 水牛乳 羊乳 申请日期： 年 月 日 填写说明一、本申请书格式统一规定。封面编号由县级畜牧兽医主管部门统一编写，由年号和顺序号组成，如（200X）XX号。二、收购站名称的命名办法。收购站名称由具备开办条件的乳制品生产企业、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称+所在地名称+收奶站三部分组成。其中所在地名称为可选项。若乳制品企业、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称中所在地已有明确表述的可不加，反之
2、，则必须加上，以明确所在地的区域位置。 三、本申请书由收购站开办者填写，需用A4纸双面打印，字迹清楚，内容真实准确。 四、需上报的附件材料： 1.生鲜乳收购站平面图和周围环境示意图； 2.开办者的营业执照复印件和法定代表人身份证明复印件；3.收购站负责人身份证明复印件； 4.从业人员的培训证明和有效的健康证明复印件； 5.与被收购养殖场的合作协议或收购合同复印件； 6.卫生管理和质量安全保障制度；7.变更开办单位名称、法人代表以及收购站名称、负责人、地址名称或收购地域范围的，申请书上需写明变更事项及原因，并提交原生鲜乳收购许可证和相应证明材料。五、申报单位将申请书、附件材料或相应证明材料装订成
3、册，一式二份，上报县级畜牧兽医部门一份，自留存档一份（也可由县级畜牧兽医部门自行规定）。六、此表适用于首次申请、变更和换发生鲜乳收购许可证。表1基本情况 收购站名称收购站员工人数（个）收购规模（吨/日）收购地域范围*养殖场（户）名称地 址产奶动物头数挤奶方式开办单位和收购站情况简介（内容详实充分，文字简明扼要，500字以上，应包括开办单位和收奶站概况、收购能力、挤奶和贮存设施、管理制度和质量保证体系等情况）*注：1、详细填写养殖场（户）的名称；地址填写到镇、村、组或街道、社区的路名及号；产奶动物头数按申报时的实际头数填写；挤奶方式填写移动式、管道式、鱼骨式（并列式）、转盘式等机械挤奶方式中的一种。2、不够填写的另附页。 表2工作人员情况序号姓 名工作岗位职务/职称学历所学专业获证书（健康证明）时间、种类及编号发证机关注：填写奶站从事生产与管理的工作人员，包括挤奶操作工。表3挤奶、冷却、冷藏、保鲜设施和低温运输设备清单序号设备名称规格型号主要技术性能指标数量生产厂家出厂日期使用日期表4计量、检测仪器设备清单序号仪器设备名称规格型号数量主要技术性能指标生产厂家出厂日期使用日期
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