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医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生
2、部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在
3、拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性 别
出生年月
民 族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名称及登记号
原执业机构
地址
邮政
编码
原执业级别
4、
原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
（1） 专业知识限制
虽然调查显示我们的创意计划有很大的发展空间，但是各种如“漂亮女生”和“碧芝”等连锁饰品店在不久的将来将对我们的创意小屋会产生很大的威胁。
众上所述，我们认为：我们的创意小屋计划或许虽然会有很多的挑战和困
5、难，但我们会吸取和借鉴“漂亮女生”和“碧芝”的成功经验，在产品的质量和创意上多下工夫，使自己的产品能领导潮流，领导时尚。在它们还没有打入学校这个市场时，我们要巩固我们的学生市场，制作一些吸引学生，又有使学生能接受的价格，勇敢的面对它们的挑战，使自己立于不败之地。
（二）DIY手工艺品的“热卖化”
（四）DIY手工艺品的“个性化”
图1-1大学生月生活费分布
身体和健康状况
其他要说明的问题
合计 50 100%
而手工艺制品是一种价格适中，不仅能锻炼同学们的动手能力，同时在制作过程中也能体会一下我国传统工艺的文化。无论是送给朋友还是亲人都能让人
6、体会到一份浓厚的情谊。它的价值是不用金钱去估价而是用你一颗真诚而又温暖的心去体会的。更能让学生家长所接受。
营销调研课题
5、你认为一件DIY手工艺制品在什么价位可以接受？
申请人签字： 年 月 日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见
印 章
负责人： 年
7、 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
原注册卫生行政部门审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构上级主管部门意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门的审批意见
执行机构登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
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