小儿咳嗽变异性哮喘中医证治研究进展.doc

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期刊社的网站运营专家 医学类核心期刊征稿 全国抗菌药物会 国际病毒性肝炎 中华腔镜泌尿外科杂志 第五届世界癌症会 国际神经科技大会 全用药学术会议 国际药师论坛 全国方剂组成 亚健康学大会 类风湿关节炎 作者：马冬梅指导王有鹏作者单位：(黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040) 加入收藏夹 中华临床医师杂志中华医学会主办，中华医学电子音像出.航空航天医药在线征稿先天性唇裂儿护理编辑达人办公省事e族新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价超声诊断睾丸微小结石 护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿综合医学期刊-成都医学院学报医学会议写作技巧 | 护理论文中论题的来源 医学会快讯 | 中国保健营养征稿 【摘要】 结合2000年至今有关小儿咳嗽变异性哮喘(CVA)的中医药文献,对CVA在中医辨证分型及治疗方面进行归纳总结,分析了目前存在的不足,并提出展望。 【关键词】 小儿咳嗽变异性哮喘;辨证分型;综述咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称隐匿型哮喘1、过敏性咳嗽，是以慢性顽固性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，是儿科较难治疗的一种慢性疾病，严重影响儿童的生长发育和身体健康。我国儿童哮喘的患病率为0.5 %2 %，婴幼儿可达5 %左右，其中咳嗽变异性哮喘约占1/4左右2。近年来，由于环境污染的加重和临床医师的重视，本病的发病率和确诊率有逐年增加的趋势，因此对本病的研究就显得尤为重要。多年来,中医药发挥辨证论治的优势在治疗小儿CVA 方面积累了许多经验。但CVA在祖国医学中尚无统一的病名、病因病机及辨证分型,中医临床医师依据各自的诊疗经验,结合传统中医理论,对CVA的病因病机做出多种探索研究,得出了各自的辨证方法。本文主要就2000年以来中医对CVA 的辨证分型研究作一综述。在传统中医古典医籍中，没有与CVA完全相对应的病名,但对咳嗽、哮喘的论述很多。与本病相关的记载最早见于黄帝内经，虽无哮喘之名，但已有“上气”“喘鸣”等类似本病的描述。古代医家由于受当时条件的限制，只能从宏观整体的角度认识病因，尚未从诸多咳嗽症状中来划分区别CVA为独立的一个疾病。该病主要临床表现为干咳、少痰、咽痒，甚者可出现胸闷、气喘等;且本病又具有慢性迁延、顽固难治及反复发作等特点。从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析，医家们大多将其分属于“咳嗽”“哮病”“喘病”“痉咳”“咽源性咳嗽”等不同疾病范畴。王烈3认为“哮咳”虽无哮鸣之状，但咳之因与哮喘相似，并率先提出“久咳痰郁终成哮”，首倡“哮咳”病名。而晃恩祥4则认为，本病虽属哮喘，但以咳为主，特点似以风为本，有“风咳”之状，故暂名为“风咳”。1987年4月，全国儿科哮喘协作组在成都讨论小儿哮喘的诊断及分型标准时，首次将各地对小儿的特殊性咳嗽一病的五花八门的称呼，统一称为“过敏性咳嗽”。1992年10月，全国儿科哮喘协作组将过敏性咳嗽改称为CVA，进一步明确，此种过敏性咳嗽，不仅是过敏性，而且列为哮喘的一种变异性，病名的更新是一大进步。1传统辨证分型及治疗盛丽先5将本病辨证分为5型：(1)肺虚失固、风邪久恋证，治以益肺固表,疏风宣窍，方用玉屏风散合苍耳子散加减;(2)风燥伤肺、咽失濡养证，治以祛风润燥,养阴濡咽，方用养阴清肺汤加减;(3)热痰恋肺、肺失清肃证，治以清热化痰,肃肺止咳，方用清气化痰汤合桑白皮汤加减;(4)湿痰阻肺、脾失健运证，治以健脾化痰,肃肺止咳，方用二陈汤合止嗽散加减;(5)痰食互滞、胃失和降证，治以消积导滞,理气化痰，方用保和丸加减。收到满意的临床疗效。王东梅等6将CVA 分4 型论治。风寒外感型方选三拗汤加减;风热外感型用银翘麻杏汤;肝火犯肺型以黛蛤散合泻白散加减;肺脾气虚型用六君子汤合三子养亲汤加减治疗。林扬芳7结合活血化瘀法将CVA分为4型。肺热型：治以清热化痰，活血止咳。药用：桑白皮、桔梗、浙贝母、黄芩、鱼腥草、麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、赤芍、桃仁、甘草。鼻塞流涕加紫苏子，呕吐痰涎加莱菔子。肺阴虚型：治以养阴润肺，活血止咳。药用：南沙参、黄芩、川贝母、枇杷叶、北杏仁、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。便秘加火麻仁。肺脾气虚型：治以培土生金，活血止咳。药用：陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。纳呆、大便稀溏去桃仁，加神曲、山楂。肺肾两虚型：治以补益肺肾，活血止咳。药用：麦门冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、丹参、赤芍、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、甘草。同时口服酮替芬片，取得很好疗效。康立媛8将本病分9 型论治。风寒束肺型治以疏风散寒、宣肺止咳，方以苏子降气汤加减;风热犯肺型治以疏风清热、宣肺止咳，方用桑菊饮加减;风痰阻肺型治以疏风宣肺、化痰止咳，方用定喘汤加减;痰热壅肺型治以清热化痰、清肺止咳，方用麻杏石甘汤加减;寒饮停肺型治以温肺化饮、散寒止咳，方用小青龙汤加减;肝郁气逆型治以疏肝理气、降逆止咳，方以四逆散加减;肺气虚弱型治以补益肺气、固表止咳，方用玉屏风散加减;脾气虚弱型治以益气健脾、化痰止咳，方用六君子汤加减;肾虚不纳型治以温补肾气、固本止咳，方用金匮肾气丸加减。共治疗98例CVA 患儿，总有效率92 %。李会霞9根据辨证选用以下方法治疗。(1)祛风法：药用桔梗、杏仁、蝉蜕、僵蚕、地龙。偏风寒者加麻黄、紫苏子;偏风热者加浙贝母、菊花。(2)助阳法：药用桔梗、肉桂、黄芪、党参、茯苓、白术、僵蚕、甘草。(3)养阴法：药用沙参、五味子、百合、玉竹、川贝母、麦冬、桔梗、桑白皮。(4)化瘀法：药用桔梗、枳壳、僵蚕、红花、桃仁、杏仁、当归。易俊忠10将小儿咳嗽变异性哮喘分为寒咳型、热咳型、寒热夹杂型。寒咳型治以温肺止咳，药用炙麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、僵蚕、甘草。热咳型治以清肺止咳，药用炙麻黄、生石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草。寒热夹杂型治以温凉并进，药用炙麻黄、生石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子。结果总有效率93.75 %。2分期辨证分型及治疗王烈11治疗小儿咳嗽变异性哮喘首倡从哮论治，并提出计划3期治疗。第1阶段即发作期，患儿以咳嗽为主要表现，属于实咳，病位在肺。治以解痉降逆止咳，采用验方哮咳饮，药用紫苏子、地龙、前胡、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、射干、挂金灯、桃仁、杏仁、贝母。第2阶即缓解期，患儿以咳嗽明显减轻，痰多为主要表现，病位在脾。治以健脾化痰止咳，采用验方缓哮方，药用紫苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。第3阶段即稳定期，患儿咳止痰消，如健康之常儿，但鉴于哮有宿根，邪去虚尚存，往往在感寒伤风等多种因素影响下而复发。病位在肾。治以固本截痰，采用验方防哮汤，药用黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。还依据患儿体质不同选加山药、熟地黄、何首乌、海螵蛸、黄精等药。以此方法治疗1800例CVA患儿，结果其中坚持3期治疗的985例中有效率达90 %以上。王锦12将本病的治疗分为急性发作期和慢性迁延期，急性发作期一般分两型：肝火犯肺型，为肺失肃降，以泻白散、黛蛤散合定喘汤为主方治之;风犯肺卫型，为寒痰伏肺，以射干麻黄汤合三子养亲汤为主方治疗。慢性迁延期，以血府逐瘀汤加补肺健脾益肾之主方治疗。柯新桥13将本病分为发作期和缓解期。发作期分为寒咳和热咳，分别以小青龙汤化裁、麻杏石甘汤加味;缓解期重在滋肾温阳，兼顾补脾益肺、祛除痰瘀，以补肾防哮丸、河车大造丸等治疗。梁辉等14将CVA发作期分3型论治。肺寒型治宜疏风散寒、祛痰止咳，用小青龙汤加减;肝火型治宜调和肝脾、敛肺止咳，用小柴胡汤加减;痰湿型治宜化痰止咳、兼补肺肾，用金水六君煎加减。缓解期间分为2型。肺脾不足型选用补脾益肺之剂，如玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等;肾气不足型可在补脾益肺剂基础上，选用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。3固定方治疗伍利芬15采用“加味芎蝎散”(川芎、全蝎、细辛、半夏、白前、五味子、芦根等)，咳重者加炙百部;痰多而黄者加天竺黄、葶苈子、青檬石清热化痰，豁痰平喘;痰多而便秘者加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑;痰湿重者加厚朴、白芥子、紫苏子行气化痰;夜尿多者加益智仁、菟丝子补肾固摄;热象明显者加黄芩、桑白皮清化肺热;阴伤者加麦冬滋阴;表证明显者加麻黄、杏仁解表，宣肺止咳。21 d为1个疗程。共痊愈10例(33.3 %)，显效9例(30.0 %)，有效10例(33.3 %)，无效l例(3.3 %)，总有效率为96.7 %。孙彦敏16等运用泻白散加味治疗(生黄芪、桑白皮、地骨皮、黄芩、葶苈子、赤芍、蝉蜕、薄荷、地龙)CVA，痰多加莱菔子、紫苏子;内热甚加生石膏;大便干加生大黄。10 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果显效36例，占56.3 %;有效26例，占40.6 %;无效2例，占3.1 %;总有效率96.9 %。童继红17运用抗变治喘汤(太子参、炒白术、蛤蚧、紫河车粉、陈皮、僵蚕、北杏仁、炙紫菀、炙款冬花、炙麻黄等)，怕冷汗多加黄芪、防风;咽红者加牛蒡子;痰多者加天竺黄。每日1剂，水煎服，服3周。结果痊愈42例，好转54例，无效8例，总有效率92.3 %。张长花18运用加味止嗽散：炙麻黄36 g，杏仁69 g，荆芥510 g，百部、白前、紫菀、桔梗各312 g，蝉蜕36 g，地龙510 g，五味子39 g，川芎612 g，甘草6 g，当归6 g。加减：热象明显者加桑白皮、黄芩;痰多者加姜半夏、葶苈子;阴伤者加麦门冬、沙参;表证明显者加防风、辛夷;夜尿多者加益智仁、菟丝子。每日1 剂，水煎早晚分服。结果显效14例，有效4例，无效3例，总有效率90 %。王伯群等19用脱敏缓激汤(炙麻黄、杏仁、全蝎、射干、蝉蜕、陈皮、橘络)治疗CVA 212例，结果治愈92例，显效65例，有效49例，无效6例，总有效率97.17 %。王津20用加味三子养亲汤治疗CVA 30例，基本药物组成：蝉蜕、地龙、紫苏子、莱菔子、白芥子、半夏、枳壳。咽喉肿痛者加牛蒡子、板蓝根;痰多黄稠加天竺黄;便秘加酒炙大黄。用法：每日1剂，7 d为1个疗程。结果痊愈25例，好转3例，无效2例，总有效率93.33 %。郑艳萍等21采用小儿止咳颗粒(百部、紫菀、款冬花、桔梗、荆芥、牛蒡子、枳壳、陈皮、茯苓、麦芽、甘草等药组成，由深圳市中医院制剂室制备，10 g/包)，13岁0.5包/次，47岁1包/次，814岁1.5包/次，均每日3次，温开水冲服。治疗7 d后判定疗效。显效44例，有效13例，无效3例，总有效率95 %。叶淑清22运用脱敏止咳汤(防风、桔梗、杏仁、黄芪、炙款冬花、地龙、蝉蜕各6 g，蛇蜕5 g，甘草3 g)，寒痰阻肺证加桂枝、半夏、陈皮;痰热蕴肺证加桑白皮、鱼腥草、海浮石;肺阴不足证加太子参、沙参、麦门冬。7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。服药期间，忌食生冷、辛辣刺激性食物。本组60例，临床控制28例，显效25例，有效4例，无效3例。总有效率为95.0 %。4结语目前西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要为支气管舒张剂、糖皮质激素等,近年来还开始用白三烯受体拮抗剂,缓解期以吸入型糖皮质激素为主,能取得一定的疗效,但长期治疗对小儿身体不良反应大,且停药后易复发。目前中医辨证治疗小儿咳嗽变异性哮喘已有了很大的进展,不同医家采用不同的辨证分型和不同的治疗手段,均取得了很好的疗效,说明中医药治疗本病具有明显的优势,但仍存在一些不足。(1)病因病机方面尚未形成统一的观点,分歧意见较大。现有报道大多反映了个人的观点,客观依据不足。应加强本病的中医病因病机研究,以制定全国统一的辨证分型标准及施治方案。(2)治疗方面大多限于临床疗效的简单观察,缺乏严密对照的研究资料。临床疗效的观察也仅限于近期疗效观察,缺少治本防复发的长期疗效研究。(3)目前专门针对咳嗽变异性哮喘的中成药甚少,因此研究开发适合小儿的中药新制剂,会达到事半功倍的效果。【参考文献】 1Konig P. 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