鉴别诊断-邵(4).doc

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1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更为剧烈，持续时间多超过30min,可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白T或Ｉ、CK-MB等）增高。
2.肋软骨炎：患者有胸痛、胸闷，呈持续性，刺痛样，但查体有肋骨压痛明显，多无胸部麻木感。
3.心包炎：患者多有胸骨后、心前区疼痛，呈剧痛、刀割样，咳嗽时明显，伴有呼吸困难，查体有心包摩擦音，心脏彩超有助于鉴别。
4心肌梗塞：持续胸闷胸痛，相邻二个以上导联ST段抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白、造影、彩超可鉴别。
5胸膜炎：胸闷。呼吸困难，咳嗽，呈持续性，有结合病病史，PPD试验，胸片，胸部CT可鉴别。
1.风湿性心脏病：指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜造成的心脏病变，病因主要示由于A型溶血性链球菌感染引起，初发年龄多在青壮年，常见心脏瓣膜病变：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全等，随病情进展，患者可出现心脏肥大、心功能下降、心力衰竭及相应的临床表现，入院查超声心动图、心电图、风湿三项等可资鉴别。
2.肥厚性心肌病：是以左心室或右心室肥厚未特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病，随病情进展，患者可出现心脏肥大、心功能下降、心力衰竭及相应的临床表现，入院查心电图、超声心动图、心内膜心肌活检等可资鉴别。

1.脑出血：常有外伤，突然血压升高等诱因，起病突然，临床表现为意识急进性障碍，伴剧烈头痛，恶心、呕吐，查体可有双侧瞳孔不等大，颈强直，肌张力可升高或降低，头颅CT、MRI有助于鉴别。
2.脑梗塞：可有头昏症状，常有高血压或糖尿病病史，可伴有肢体活动障碍，恶心、呕吐等，查体可有鼻唇沟变浅、舌歪斜、肌力减弱等，行头颅MRI可明确鉴别。
3.脑肿瘤：患者可有口齿不清，头晕、乏力，但起病缓慢，伴有体重减轻，意识改变。头颅CT可鉴别。
4.电解质紊乱：可出现头昏、乏力症状，但多有饮食障碍或其他基础病病史，今患者在服用利尿药，故不能排除，行生化检查可帮助鉴别。
5.短暂性脑缺血发作：突然出现一过性或短暂性局灶性脑或视网膜功能障碍，眩晕，头晕，构音障碍，跌倒发作，共济失调等，一般持续时间约10分钟，恢复完全，且不遗留神经功能障碍的症状，头颅CT有助于鉴别诊断。
6.脑转移瘤：患者多有颅外肿瘤病史，病灶常为多灶性，CT示肿瘤多近皮质，肿瘤小而水肿重。
7、颈椎病：支持点：反复头晕10余年；不支持点：既往检查未提示有颈椎病变，必要时复查颈椎CT以鉴别。
8、阿-斯综合症：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。患者常有心肌梗死、心肌炎、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病等病因，临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降大小便失禁、抽搐等，心电图示窦性静止、室速、室颤、严重窦缓等。根据病人病史，通过发作中心脏听诊、心电图检查可以明确诊断。
9.癫痫发作：可出现于任何体位，起病突然发作前可有预感，但持续仅几秒钟。发作时常致外伤，有抽搐、眼向上翻、尿失禁、咬唇和意识紊乱。无意识的时间常持续几分钟，发作后无昏睡状态。
10.癔症：出现于有癔症个性的病人，不伴血压、心律、皮肤颜色的变化，发作时无抽搐、咬唇和两眼上翻。

1.肝癌：常有慢性乙肝、肝硬化病史，肝区隐痛不适，黄疸进行性加重，肝功能无异常或轻度异常，B超、CT等影像学资料发现肝脏占位，AFP、CEA等有助于鉴别诊断。
2.肝良性肿瘤：患者常无明显症状，或肝区闷胀不适，无明显黄疸，肝功能无异常，B超、CT等影像学资料发现肝脏占位常可鉴别诊断，AFP、CEA均无明显异常。

1.血小板减少性紫癜：广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；多次检查血小板计数减少；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；具备下列五项中任何一项：a、泼尼松治疗有效b、脾切除有效c、PAIg阳性；d、PAC3阳性；e、血小板生存时间缩短。
2.风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF则阴性。

1.胃癌：患者可有解黑大便，但多有慢性胃部疼痛不适、明显消瘦、解黑便，胃镜可鉴别。
2.下消化道出血：患者可有解黑大便，但多有便血，呈现红色，肠镜有助于鉴别。

1、单纯性甲状腺肿：患者有甲状腺肿大，但无多汗、怕热，情绪易激动等高代谢综合症表现，予以查甲状腺功能可予以鉴别。
２、亚急性甲状腺炎：患者可有发热，短期内甲状腺肿大伴有单个或多个结节，触之坚硬而显著压痛，查T3、T4、甲状腺球蛋白增高、TSH降低，彩超可予以判别。
3、结节性甲状腺肿大伴结节急性出血：出血之结节有自发疼痛与触痛，但病变以为甲状腺无疼痛，查甲状腺功能正常

1.上呼吸道感染：主要病原体是鼻病毒，其他尚有副流感病毒、腺病毒、埃可、柯萨奇以及呼吸道合胞病毒等，成人以鼻病毒为主，潜伏期较短，起病急骤，常以咽部粗糙感、干燥或咽痛为早期症状，继之有喷嚏、鼻塞、流涕等如病变向下发展，累及喉部、气管和支气管等，则可出现声音嘶哑、咳嗽、胸痛等症状。体温往往不超过39℃，约3-4天后热退。此外，常有全身酸痛、乏力、头痛、胃纳不佳、腹胀、便秘等症状。部分患者可伴发单纯疱疹。
呼吸道感染：常有鼻塞、咽痛、发热、流涕、头痛等症状，伴有四肢酸痛、全身乏力，食欲下降。查体可见咽部充血、扁桃体肿大或浓苔，血象白细胞可轻度增高，淋巴细胞可增高或正常，抗炎治疗有效。
2.疱疹性咽峡炎：系由柯萨奇A组1-6、8、10和22型病毒所引起，多见于儿童。临床上以咽部、口腔和牙龈粘膜上出现疱疹或溃疡为特征，咽炎、发热、头痛等症状较轻。
3.急性腮腺炎：前驱期常有鼻塞、咽痛、发热等上感症状，进而腮腺肿痛，可伴随腹痛或睾丸疼痛，查体可见颜面肿大、皮温升高、压痛、可触及肿大的腮腺，腮腺导管口红肿，血象白细胞轻度升高或不高，淋巴细胞升高，抗病毒治疗有效。
上

1.癫痫 临床上常有短暂的运动、感觉、意识、自主神经等障碍。这种发作性异常放电时不伴发热的。依据必要的辅助检查及临床病史资料不难做出诊断。
2.晕厥 由于脑部短暂缺血引起意识丧失而跌倒，多见于虚弱或血管神经功能不稳定的病人，还有心源性等多种原因，起病和恢复较慢：发作前常先有头昏、眼前发黑、心慌出汗、恶心、胸闷等症状。但从无抽搐，平卧后逐渐恢复；发作后常有肢体发冷、乏力。

1.肝硬化并腹水：常有肝硬化病史，肝功能失代偿期，出现腹水、低蛋白血症，腹部B超、ＣＴ、肝纤四项、腹水常规有助于鉴别诊断。
2.癌性腹水：常有癌症病史，出现腹水较晚，一般为癌症腹腔转移或恶液质表现。腹水常规、腹水找癌细胞、腹水肿瘤标记物等有助于鉴别诊断。
3.慢性肝炎，原发性肝Ca和脂肪肝：患者可有腹部明显肿胀，腹部B超和腹部CT有助于鉴别。
4.结核性腹膜炎：患者可有腹部明显肿胀,腹部触诊有揉面感，腹水未渗出液。
5.腹膜癌：患者可有腹部明显肿胀，腹水内可以找到Ca细胞。
6.卵巢癌：患者可有腹部明显肿胀，盆腔内可见Ca性病灶。

1.急性胰腺炎：常有暴饮暴食诱因，急性上腹痛并向腰部放射，伴恶心呕吐，发热，后期出现脂肪泻，急性期尿淀粉酶升高，血淀粉酶轻度升高，B超CT等有助于鉴别诊断。
2.急性阑尾炎：早期以上腹痛为先，进而出现右下腹痛，查体可有右下腹麦氏点压痛反跳痛，血象常升高。

3.胆石症胆囊炎：患者多以右上腹部疼痛为主，伴恶心、呕吐，可有发热，体检右上腹部有压痛、墨菲氏征有阳性等，腹部B超，上腹部CT等检查可进一步鉴别。

1.溃疡性结肠炎：慢性腹痛、腹泻，解粘液脓血便，伴畏寒、发热、消瘦，结肠镜及病理有助于鉴别诊断。
2.结肠癌：腹痛，大便习惯改变，便秘与腹泻交替，伴低热，消瘦，腹部可触及包块，结肠镜及病理有助于鉴别诊断。

1.食物中毒：常有不洁饮食史，临床表现为腹痛，呕吐，腹泻，伴或不伴发热，血象升高，肝肾功能损害，大便常规可见白细胞有助鉴别。

1.肾结核：患者有尿频、尿急、尿痛，但多有发热。盗汗、乏力、腰痛等症状，胸片及尿培养可鉴别。
2慢性肾盂肾炎：患者可有尿频，尿痛，但多有水肿，蛋白尿等症状，尿培养可有助于鉴别。
3．慢性肾小球肾炎：患者可有尿频，尿痛，但多有水肿，大量蛋白尿等症状，尿培养可有助于鉴别。

1.肺癌：多见于中老年人，临床可表现有刺激性咳嗽、咳痰、胸痛或咯血等多种非特异性表现。CT可发现肺部占位性改变，多呈现毛刺状或结节改变，细胞学或活检病理明确诊断。
2.肺结核：慢性咳嗽、咳痰、咯血，可伴有午后低热盗汗，消瘦，食欲减退，乏力等结核中毒症状，胸部CT、PPD实验、痰找结核杆菌有助于鉴别诊断。
3.肺炎：常见咳嗽、咳痰、高热、胸痛等症状，血象高，胸片、胸部CT等检查可鉴别，抗炎2-3周能痊愈，治疗效果好。

1.前列腺结核：有结核病史，胸片、OT试验、血生化检查、前列腺细胞学检查等均有助于鉴别诊断。
2.良性前列腺增生症：血生化检查、超声检查、前列腺穿刺活检，均有助于鉴别诊断。

1.癔病：全身性阵挛性发作有时需与癔病性抽搐相鉴别，后者常有一定的情绪刺激因素，总是在有他人在场情况下发病，意识并不消失，并非抽搐而为挥臂踢腿等随意动作，大多无咬舌，跌伤及大小便失禁，发作时瞳孔对光反射存在，每次发作常历时几十分钟至数小时，经他人抚慰或暗示性治疗后终止，后者能详细讲述发作经过。
2.晕厥：晕厥系由于脑部短暂性缺血引起意识丧失而跌倒，多见于虚弱或血管神经功能不稳定的病人，还有心源性等多种因素，起病和恢复均较慢，发作前常先有头昏、眼前发黑、心慌出汗、恶心胸闷等症状，但从无抽搐，平卧后逐渐恢复，发作过后常有肢体发冷乏力等。

1.腰椎间盘突出症：常表现为腰痛、坐骨神经痛及马尾神经受压症状，患者为缓解腰痛，常腰椎侧凸，腰部活动受限，直腿抬高试验及加强实验阳性，行腰椎CT及MRI可见腰椎间盘突出及脊髓受压。
2.慢性盆腔炎：该病患者常规下腹部疼痛及坠涨感，可有月经、白带异常及尿路刺激症状，腹部B超可见陶氏腔有积液。
3.腰椎结核：本病以儿童多见，常有肺结核病史，有长期低热、盗汗、食欲下降等，患者可出现腰部疼痛及神经受压表现，患者站立及行走时，常用双手拖住腰部，头及躯干部后倾，后期可出现腰大肌冷脓肿，X线示骨质破坏及椎间隙狭窄及寒性脓肿低密度影。

1.左下肢静脉栓塞：患者常有长期卧床、心房颤动、风湿性心脏病、高血脂等病史，患肢肿胀淤血，可无疼痛、动脉搏动可正常。
2.皮下蜂窝织炎：致病菌以溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为多，病人可先由皮肤损伤或化脓性感染，患处肿胀疼痛，表皮发红，红肿边缘界限不清楚，病人常有畏寒、发热和全身不适，查血常规示白细胞增高。

1、卵巢囊肿：多有月经紊乱，腹胀腹痛等，行彩超、CT、MRI平扫等检查可供鉴别诊断。
2、输尿管结石：常有腰痛，血尿，下腹部疼痛呈阵痛，行彩超、CT、尿路造影等检查可进行鉴别。

1、原发性肝癌：有多年乙肝病史或家族聚集史，上腹部持续疼痛，消瘦，AFP持续升高，上腹部影象学提示肝脏占位性改变，等待检查待排。
2、胃溃疡：常有多年胃病史，上腹部疼痛呈周期性、季节性、规律性发作，胃镜检查见溃疡多较小，边缘整齐，底平坦，干净，病理可确诊。

1.胃癌：患者可有解黑大便，但多有慢性胃部疼痛不适、明显消瘦、解黑便，胃镜可鉴别。
2.下消化道出血：患者可有解黑大便，但多有便血，呈现红色，肠镜有助于鉴别。

1、1型糖尿病：有自身免疫参与，其证据包括HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率异常、体液中存在针对胰岛B细胞的抗体，以及伴随其他自身免疫病。青少年起病者发病较急，症状明显，有酮症酸中毒倾向。
２、继发性糖尿病：肢端肥大症（或巨人症）、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。此外，长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。

1、类风湿关节炎：患者多见于女性患者，多有小关节肿痛、畸形，有晨僵现象，予以查自身抗体谱及风湿三项可予以鉴别诊断。
２、骨性关节炎：患者多见于老年患者，是以关节肿痛、畸形及活动障碍为主要症状，无自身免疫抗体，查X片多提示为骨退行性改变。

1.急性胃炎 患者多有上腹部疼痛不适，伴恶心、呕吐，胃镜检查可供鉴别。
2.肾结核 患者多有尿频、尿急、尿痛，伴终末血尿，可伴有发热、盗汗、消瘦，但一般无明显腰痛。彩超有助于鉴别。

1.乳腺癌：表现为乳腺无痛性包块，逐渐增大，局部皮肤可呈现“橘皮”样改变，可伴有腋窝淋巴结的转移，与本患者较符合，肿块穿刺可获得细胞学诊断，必要时可行肿块活检，明确诊断。
2.乳腺炎性结节：表现为乳腺无痛性包块，逐渐增大，亦可伴有腋窝淋巴结的转移，抗炎治疗有效，穿刺细胞学或病理活检可显示为炎性改变。

1.骨软化症：骨有机质增多，但矿物化发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。
2.遗传性成骨不全症：可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴有其他先天性缺陷，如耳聋等。
3.多发性骨髓瘤：可出现全身骨痛，逐渐发展成卷曲状体位，可行血常规、骨穿、流式细胞仪、FISH、染色体、免疫固定电泳、血尿微球蛋白检查可鉴别。

1.肺炎：多以咳嗽、咳痰为主要临床表现，伴或不伴发热、乏力、纳差等全身症状，特异性细菌感染经痰培养检查可培养出致病菌，结合胸部DR、CT等影像学检查可鉴别。
2.肺癌:多见于中老年人，部分由吸烟病史，常见刺激性咳嗽、咳痰带血、胸闷胸痛、浅表淋巴结肿大等不适，胸片、胸部CT、纤支镜、痰脱落细胞等检查可鉴别。

1.血小板减少性紫癜：广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；多次检查血小板计数减少；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；具备下列五项中任何一项：a、泼尼松治疗有效b、脾切除有效c、PAIg阳性；d、PAC3阳性；e、血小板生存时间缩短。
2风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF则阴性。

1.肺炎：多以咳嗽、咳痰为主要表现，伴或不伴发热、胸痛，可有咳黄、脓痰等表现，伴头痛、乏力、纳差等全身症状，胸部X片检查可见片状、斑片状实变阴影，肺部体检可有叩诊浊音、语颤增强、闻及湿性罗音等肺实变征，结合痰培养、血培养等检查可鉴别。
2.肺癌：多以刺激性咳嗽伴咯血或痰中带血为表现，可伴有低热、纳差、消瘦、乏力等全身恶病质表现，胸部影像学检查可见包块影，结合痰细胞学、纤支镜病理学等检查可鉴别。
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