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肺结核患者服药治疗记录卡
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区）
姓名 性别 出生年月 详细住址
工作单位 登记号 病案号 患者联系电话
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诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理
督导人员： 医生 家属 志愿者
始治方案： 更改方案：
服药记录： 始治日期 年 月 日 停止治疗日期
3、 年 月 日
治疗月序
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患者签名： 完成疗程时督导人员（）签名：
精品资料
（背面）
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2. 用药延误记录［由村医生填写］
日期
漏服次数及原因
补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
访视人（单位）
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