374.肘管综合征临床路径电子教案.doc

374.肘管综合征临床路径

精品文档
肘管综合征临床路径
（2016年版）

一、肘管综合征临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肘管综合征（ICD10：G56.205）
行开放性或关节镜下减压术（ICD-9-CM3：04.491）
（二）诊断依据。
根据《手外科学（第三版）》（人民卫生出版社，2011），《手外科手术学（第二版）》（复旦大学出版社，2010）， 《格林手外科手术学（第六版）》（人民军医出版社，2012）。
1.病史：无明显外伤史。
2.体征：环指尺侧及小指、手背尺侧麻木，感觉减退或消失；手指无力，尤以对捏功能及精细动作差前臂尺侧感觉正常，小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪形手畸形伴分并指受限，肘部Tinel征阳性。
3.辅助检查：肘关节正侧位X光片，肘关节B超，肌电图支持。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学（第三版）》（人民卫生出版社，2011），《手外科手术学（第二版）》（复旦大学出版社，2010）， 《格林手外科手术学（第六版）》（人民军医出版社，2012）
1.肘管综合征。
2.保守治疗无效时选择手术治疗。
（四）标准住院日为7-9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肘管综合征。
2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.病情需手术治疗。
（六）术前准备2-3天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）胸片、心电图；
（6）肘关节X线片、彩超、肌电图，此处删除CT,MRI。
2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；
（2）术前可能需要肘关节尺神经B超或MRI检查；
（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第4-6天。
1.麻醉方式：局部麻醉，臂丛神经阻滞麻醉或全麻。
2.手术方式：开放性尺神经松解前移术或关节镜下尺神经松解术。
3.手术内植物：防粘连膜或液体。
（九）术后住院恢复5-9天。
1.观察神经功能恢复情况。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）脱水药物和神经营养药物及电刺激；
（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；
（5）术后康复：适当进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：伤口感染、血管损伤、和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
二、肘管综合征临床路径表单
适用对象: 第一诊断为肘管综合征患者（ICD10：G56.205）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日: 7–9日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天(手术日前1天)

临床诊断与
病情评估

临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及相关检查
□ 上级医师查房与术前评估
□ 上级医师查房
□ 根据病史、体检、平片、电生理等，行术前讨论，确定手术方案决定麻醉方式
□ 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊
□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书
□ 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 手外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 凝血功能
□ 肝肾功能、电解质、血糖
□ 感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 肌电图
□ 肘关节X片或彩超或CT、核磁检查（根据病情需要决定）
□ 请相关科室会诊（根据情况）

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食

临时医嘱：

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食

临时医嘱：
□ 术前医嘱：常规准备明日在局麻/臂丛麻醉/全麻下行开放性/关节镜下尺神经松解术
□ 术前禁食水

主要
护理
工作
□ 介绍病区环境、设施
□ 介绍患者主管医生和责任护士
□ 入院常规宣教
□ 患肢感觉功能评估
□ 告知辅检的注意事项
□ 护理等级评定
□ 药物过敏史
□ 既往病史
□ 在陪检护士指导下完成辅检
□ 做好晨晚间护理
□ 上肢神经功能评定
□ 术前常规准备（腕带、对接单）
□ 术区备皮
□ 术前宣教
□ 心理护理
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱

护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜

医师签名

日期
住院第4天（手术日）
住院第5天（术后第1天）
住院第6天（术后第2天）
临床
诊断
与
病情
评估
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 注意神经功能的变化
□ 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□ 上级医师查房，注意病情变化
□ 完成常规病历书写
□ 注意引流量，根据引流情况明确是否拔出引流管
□ 注意观察体温血压脉搏等一般状态
□ 注意神经功能变化
□ 上级医师查房，注意病情变化
□ 完成常规病历书写
□ 注意引流量，根据引流情况明确是否拔出引流管
□ 注意观察体温等一般状态
□ 注意神经功能变化
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 局麻/臂丛麻醉/全麻术后护理常规
□ 术后护理常规
□ 特殊疾病护理 / 一级护理
□ 术后六小时普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食
□ 神经营养药物
临时医嘱：
□ 心电血压监护、吸氧
□ 补液（根据病情）

长期医嘱：
□ 术后护理常规
□ 饮食
□ 一级护理
□ 脱水（根据情况）
□ 激素
□ 神经营养药物
□ 止痛药物
□ 理疗
□ 雾化吸入（根据情况）
□ 抗凝治疗（根据情况）
临时医嘱：
□ 换药
□ 镇痛
□ 补液
长期医嘱：
□ 饮食
□ 一级护理
□ 理疗
□ 拔除引流（根据情况）
□ 拔除引流后可行电刺激

临时医嘱：
□ 换药（根据情况）
□ 补液（根据情况）：

主要
护理
工作
□ 体位护理：患肢制动抬高，促进回流。采取健侧卧位，避免患肢受压。
□ 肢体观察：观察患肢血运及感觉变化情况。
□ 疼痛护理：评估性质，对症护理。
□ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□ 用药护理：宣教促神经生长药物使用意义。
□ 早期功能锻炼
□ 电刺激治疗护理
□ 心理护理
□ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□ 用药护理：宣教促神经生长药物使用意义。
□ 早期功能锻炼
□ 电刺激治疗护理
□ 心理护理
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱

护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜

医师签名

日期
住院第7天（术后第3天）
住院第8天（出院前1天）
住院第9天（出院日）
临床
诊断
与
病情
评估
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
临床诊断：第一诊断为肘管综合征
病情评估：评估患者病情有无明显改变
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 注意伤口情况
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 手外科术后护理常
□ 二级护理
□ 饮食
□ 神经营养药物
□ 脱水（根据情况）
□ 止痛药物
□ 理疗

临时医嘱：
□ 换药
□ 补液

出院医嘱：
□ 嘱 日拆线换药（根据出院时间决定）
□ 一月后门诊复诊
□ 如有不适，随时来诊

主要
护理
工作
□ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□ 用药护理：宣教促神经生长药物使用意义。
□ 早期功能锻炼
□ 电刺激治疗护理
□ 心理护理
□ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□ 用药护理：宣教促神经生长药物使用意义。
□ 早期功能锻炼
□ 电刺激治疗护理
□ 心理护理
□ 功能锻炼：讲解术后功能锻炼的重要性，指导病人遵医嘱循序渐进地正确地进行功能锻炼。
□ 瘢痕护理：告知预防瘢痕及粘连的意义及方法
□ 告知随诊的意义
□ 告知出院流程
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
特殊
医嘱

护士
签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜

医师
签名

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