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心电图基础知识

以上是主页君在网上随意找到的正常的ECG图示，可能很多人问，为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢？其实，上图是一种理想的状态下的图示，只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现，我们学习的目标是认识正常的心电图，才有能力分辨异常心电图，发现其中的异常，从而得出判断，起到辅助诊断的目的。

一、心电图基本知识 （这是额外要求，初学者了解，不懂也不影响学习） 
心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。 (一)心电图各波段的意义
P波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。
P-R段：主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。
Q1lS波群：反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。
S-T段：代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。
T波：反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。
U波：一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室的后电位所致。
(二)心电产生的原理
1．静息电位 心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。
2．动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。
3. 除极和复极
1 除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。
2 复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢。
3 除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。 (三)心电图电位强度与形态的决定因素
1．形态 探查电极面对心肌除极的方向，可描记出一个向上的波探查电极面对心肌复极的方向，则可描记出一个向下的波。
2．电位强度 与下列因素有关：①与心肌细胞的数量成正比；②与探查电极和心脏的距离的平方成反比；③探查电极的方位和心脏除极的方向所构成的角度越大，电位越小。
(四)心电向量的概念
心脏是由无数心肌细胞所组成的，在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小不—、方向不尽相同的心电向量，按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来，这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。 1.向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用“箭矢”表示。
2.心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数和。

(五)心电图导联 1．标准导联 为最早使用的双极肢体导联，反映两个肢体(探查电极)之间的电位差。
2．胸导联 属单极导联，单极导联所测的是探查电极所在部位的电位变化。其中V1、V2反映右室，V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室，V5、V6反映左心室。
3．加压单极肢导联 包括加压单极右上肢导联(aVR)、加压单极左上肢导联(aVL)和加压单极左下肢导联(aVF)。
标准导联I、Ⅱ、Ⅲ，加压单极肢体导联avl、aVL、aVF，统称为肢体导联。其中aVR导联反映右心室的电位改变，其余的肢体导联均反映左心室的电位改变。
心电图机上的导联线一般均以固定的颜色表示：惯例是红色导线接右上肢，黄色导线接左上肢，绿(或蓝)色导线接左下肢，黑色导线接右下肢，白色导线接胸壁各点。
(六)导联轴 某一导联正、负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。六个肢导联构成六轴系统，六个胸导联构成胸导联轴。导联轴的实线一侧为正、虚线一侧为负。
(七)心电图与心向量图的关系 
将立体的P、QRS、T环经过投影到额面、水平面和右侧面上，临床上用心向量图表示；此即空间心电向量环的第一次投影。将额面心向量环的每一点依次再投影到各肢体导联轴上，可记录出各肢体导联的心电图；横面心向量环在各胸导联轴上的投影，可描记出各胸导联的心电图。此即心向量环的第二次投影。

二、、心电图的测量、正常值及其变化的临床意义
(一)心电图记录纸
横代表时间，每小格是004秒；竖代表电压，每小格是0.1mv 
(二)心率的计算
心率(次／分)；心率=60/心动周期，即心率相当于60/（P-P或R-R间期） 
(三)心电图各波段的测量
1．波的振幅(电压) 向上的波应自等电位线的上缘垂直量到波的顶点，向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端o，
2．各波时间 从波形起始部内缘量至波形终末部的内缘。
3．室壁激动时间(VAT) ，从QRS波群的起点，量到R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离，如R波有切迹或有R’波，则以最后的R’波为准。一般只测V，导联VAT和V5导联VAT，用以代表激动从右心室(VlVA)或左心室(V5VAT)内膜面到外膜面除极所需要的时间
4．间期 P-R间期自P波的起点量到QRS波群的起点。Q-T间期从QRS波群的起点量至T波的终点。
5．ST段移位的测量 ST段抬高时，应从等电位线上缘垂直量到ST段的上缘；ST段下移时，应从等电位线的下缘垂直量到ST段的下缘。 
(四)心电轴 （不懂者看诊断书，判断主要是I和III的关系，两者QRS都向上，正常；尖对尖，向右偏；嘴对嘴，向左走）利用Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向来判定心电轴是否偏移。Ⅰ、Ⅲ导联主波均向上，表明电轴不偏；Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，表明电轴左偏；Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，表明电轴右偏；Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向下，表明电轴重度右偏，又称“假性电轴左偏”  

(五)心电图各波段正常范围及其变化的意义 （重点，红体字建议完整背诵）正常典型心电图的波形及其意义如下
P波

反映左、右心房除极过程电位和时间的变化
P—R间期（P—Q间期）

代表心房开始除极至心室开始除极的时间。
P—R段

反映心房复极过程以及房室结、希氏束、室内传导系统的电活动，一般呈零电位而显示为等电位线（基线）
QRS波群

反映左、右心室除极过程电位和时间的变化。
S—T段
从QRS波群终点到T波起点的线段。
反映早期心室复极过程的电位和时间变化。
T波

反映晚期心室复极过程的电位和时间变化。
Q—T间期
从QRS波群起点到T波终点的时间。
反映心室除极与心室复极所需的总时间。
u波

代表心室肌的激后电位
P-R段和T-P段

此两段为等电位线（基线）。

1 P波：
意义：代表两心房去极化（除极）过程的电变化，包括窦房结，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。
方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF(V4-V6)是直立向上的波，在avR导联则是负向的波（其余上下均可）。 
时间小于0.12秒；振幅小于0.25mv（肢体导联）（胸导联小于0.2mv） 
变异：①逆行P波是结性心律（房室交界性心律）。②左心房大则P波呈双峰状、有切迹，时间大于0.11秒，常见于二尖瓣病变，即“二尖瓣P波”。③右心房肥大则P波高尖大于0.25mv，多见于肺心病，即“肺性P波”。 
2 QRS波群：
意义：代表两心室去极化（除极）过程的电变化
方向：①额面心电图avR向下，其它大多向上②横面：V1导联R＜S，V3导联R=S，V5导联R＞S时间：成人是0.06~0.11秒（多数在0.06-0.10s），儿童是0.04~0.08s
振幅：①右室：V1导联上R波＜1.05mv、avR导联上R波＜0.5mv②左室：V5导联上R波＜2.5mv，RⅠ＜1.5mv,RⅠ+RⅡ＜4.0mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mv 
Q波：V1、V2无q波，其它导联均可有Q波。深度＜1/4R波，时间＜0.04秒。 
变异：（QRS波的变异）①QRS宽大畸形者多见于室性心律失常。②左心室肥厚看V5，V5电压超过2.5 mv③右心室肥大看V1，V1电压超过1.05mv④如Q波＞1/4R波，即大于0.04秒者称为坏死性Q波，见于心肌梗死，心肌病。 
3 T波：
意义：代表两心室复极化过程时的电位变化 
方向：与QRS波群的主波方向一致。（还有多种其他情况，不做过多赘述） 
振幅：最高不超过1.5 mv（胸导联除外），最低不低于1/10R波。 
变异： 
（1）T波高尖＞1.5 mv，①见于高血钾，血钾＞6mmol/L，有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量钾离子外流所致） 
（2）T波低平，T波＜1/10R波①见于低血钾，血钾＜3.5 mmol/L，有T波低平②见于慢性心肌缺血。 
4 P-R（P-Q）间期：从P波开始到QRS波群起点的时间。
意义：代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间，即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。
时间：0.12~0.20秒，心率快时P-R间期相对缩短。反之，则延长。 
变异： 
（1）延长＞0.20秒，见于房室 传导阻滞。 
（2）缩短＜0.12秒，见于预激症候群。 （预激综合征：1.PR间期小于0.12 2.QRS出现起始部粗大 3.继发性ST-T段改变，与QRS波群方向相反） 
5 Q-T间期：从QRS波群的起点到T波终点的时间。
意义：代表心室开始去极至复极完毕所需的时间
时间0.32~0.44秒，于心率有关，心率快时Q-T间期相对缩短，反之则延长。
变异：
（1）缩短，见于低血钙或洋地黄中毒。
（2）延长，①心肥厚时可延长，与心包积液相区别②判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。③监测药物安全性，如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮，如Q-T＞0.44秒，就应停药。 
6 ST段：自QRS波群的终点至T波起点的时间。
意义：它代表心室已经全部去极。
上下移动（看基线）正常心电图上ST段抬高，一般不能超过0.1 mv（V1~V2不超过0.3mv,V3上不超过0.5mv）下移不能超过0.05mv。 
变异： 
（1）ST段抬高：①急性心肌梗塞最常见，在相应导联ST段抬高，其特点是弓背向上。②急性心包炎，R波为主的导联上ST段广泛抬高，其特点是弓背向下的。 
（2）ST段下移＞0.05mv。①见于急性心肌缺血—心绞痛，R波与ST段的夹角＞90℃时有意义②ST段下移与R波夹角＜90℃无意义，偶见于心脏神经官能症。 
7 U波：是在T波后出现的振幅很低小的波，方向大体与T波一致，发生机制不清，U波明显增高者见于血钾过低。
意义：①正常人多无此波②低钾或心肌缺血时可出现u波。
位置：T波之后0.02~0.04秒。振幅：0.1~0.3mv   (本部分结束，明天推出异常的ECG表现)