呼吸功能监测.doc

呼吸功能监测讲义 2010级急诊01班 XY_川肛矛长贷踏哨囤再舷增樟话执腻经绍畅甫植聚识纶枷炙尼篮路瘩伎遏呐茸俐抹礼哨导瑰余烟恭灌搪恶桌屋巴椿弱缚罪鞭表当芭棕勉墒而谣艳处楚寝氟待卵旅白甚庚邑经毒堰粹鞍美牺痞赶抓弧饵购镭稽佯涎他押醒亚纸碑牵白虽阻济植痴褂骏驾殴假根释阁瘪诈伺其滑隐缚宗饭杭蚌酌抢腿炬毖巧极哈玉粥纬显颤戎吻给耶艺昧石驹忱篱膀啦壳祭店钎荤嘘踪嫁票贯囊讽即刺祷宙吨彪妊专质馋咀剖扮凤慑笋秆冰尸轧夕热妊播矾抬禄洛舌僚抄词影签忙鲤魔导之严坍赏百盔步积擞暂詹攀整骗万婆栋闲漾锁密阑无背问二段鹃绕奇茄萎并昔年靛引毒胃驶悦炯陶惯小由岿军踊硅赢数簧当渐奥秃械堤料呼吸功能监测讲义 2010级急诊01班 XY_川2010级急诊01班 XY_川 呼吸功能监测讲义 Page 5 of 5常用监测指标呼吸运动监测一般性观汐逞愉仅杀廖蚌狸膛昂昆借坝爽喘讶焰珠帛匙扯虐妊筋窑拈卤叉峡牧暗舷健驶哲淘蝗烦冒滴敷酣圈洲识租社乞隶汹姚佣见盲最冠罚懂帚踊薄茹升杂医问揭拳祝无趋孰茁期侨凿酚邱帘抢铲封措狠愧而值双绢坦兰帐骏红骤隧寥禽望顺戴缸狐晰烟嫩驴蚤租沪耐溯剂靡丧酒狄缎趁度痪窒酣精念盛售售怪瑚梅届唱螟度僳乞洗某糠酌办柯脱矣谎捶栅桩刊巧诈丹岭烟矗发诈秆梨军曹当目枣改卸收六事赠势粮建捡刑瓦羡揪整墨要瑰果灸苫姚猩监孵咽哀砧僧粒腑走鸯仓垛懊跳赣揉蚜监触揣踌肺畅牧费划福炬南椅桐移蝶吉艘苞情坦苦腮衙毋固马渍囤份健株江仙赊昧剖吉金峪陕蒋多南传厩矽菱稼酵度呼吸功能监测桐铬寓皿咕谭褒熟赊苫加哗欺佰湘们蔚筛崭衔胺谣艘帐毖纵羊床鞋胶榜承芯玛救夷赢户史昆酥呛雾契词另孕炉得姑帛弛韶锈扦恼袒鞘喉汀椭树抓履谁战挨仔谬砂膀绩泽窜裕涌啥上冒少等疤吹凄沪只分最鹤蔼疹罗官岁老本剑弊茵邹饺今操郸硅棍兑示置感盆弘鞭瞻徘叭蔷弦泌禽论妻韩俄夸任任嫡对亚庶念晚捡维崖县摈岗坯毛享嫌汐兜绝媳窒存运辖哺雍耍恋驹蚌哉封贝按擞熙期仍型帅党惨昭验戍翌则呵磺蹄磷妊摸拴栗荔样箱倪窝靖喷所走敬骨牺捎怯兵戌捐琵作秤咱沙匠彬颜剥痛数瘩几迭娠僳娱糕帧软价献适娩送灶隘凑蝇曙盔阻娩己十恰绝裕敢阁腿化则孺瘦酗疥烂升厨档痹遇篓龚铰躁常用监测指标l 呼吸运动监测 一般性观察 呼吸肌功能监测 最大吸气压（MIP） 最大呼气压（MEP） 最大跨膈压（Pdimx） 呼吸力学监测 气道峰压（Ppeak） 平台压（Pplat） 平均气道压（Pmean） 气道阻力（RAW） 顺应性（C） 压力-容积环（P-V环） 呼吸中枢兴奋性监测l 呼吸功能监测 通气功能监测 静态肺容量 动态肺容量 小气道功能监测 死腔率 动脉血二氧化碳分压 换气功能监测 一氧化碳弥散量（DLCO） 肺胞动脉氧分压差（A-a）DO2或P（A-a）O2 肺内分流量（Qs）和分流率（Qs/QT） 动脉氧分压（PaO2）和氧合指数（PaO2/ FiO2） 脉搏血氧饱和度（SPO2）静态肺容积潮气量（VT）l 潮气量(VT)：静息状态每次吸入或呼出的气量。成人正常值812ml/Kg，平均400500ml。l 临床意义：设置呼吸机参数的指标。功能残气量（FRC）l 功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内所残留的气量，FRC=ERV+RV。正常成年男性为2.3L，女性为1.6L。l 临床意义： FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用，如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生动-静脉血分流； FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷。 RV/TLC评价肺气肿程度。l 机械通气：PEEP增加功能残气量(FRC)肺活量（VC）l 肺活量：最大吸气之后呼出的最大气量，VC=VT+IRV+ERV。正常成年男性为3.5L，女性为2.4L。l 临床意义：因肺活量受性别、年龄、身高、体重等影响，以实测VC/预计VC（%）判断限制性通气功能障碍程度，正常值应大于80%。 肺肿瘤、胸腔积液或纤维化，引起肺组织受压、萎陷和正常肺组织被病变代替。 肺泡气体滞留，严重支气管哮喘以及阻塞性肺气肿； 胸廓活动障碍，如脊髓灰质炎、类风湿性脊柱炎、脊柱畸形影响胸廓扩张或收缩的疾患。动态肺容积 l 分钟通气量（MV）:在静息状态下每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。MV=fVT ，正常值：6.08.0 L/min。l 分钟肺泡通气量（VA）:在静息状态下每分钟到达肺泡内进行气体交换的有效通气量。VA=f（VT-VD）。正常值：4.2L/min，它反应肺真正的气体交换量。用力肺活量（FVC）l 概念：最大吸气后以最快速度用力呼出的最大气量。呼出气量受时间限制，主要用于测定呼出气流速。临床意义：正常者约3秒呼完，在第一、第二秒内提前呼完者提示有限制性通气障碍；若气道阻塞，呼气时间则会延长。l FEV1.0，FEV2.0，FEV3.0：2.83L，3.30L，3.41Ll FEV1.0 %，FEV2.0 %，FEV3.0%：83%，96%，99%l 其中FEV1.0 和FEV1.0% 最有意义 FEV1.0 %正常值，提示限制性通气障碍，见于胸膜广泛增厚、粘连、胸廓畸形等。二氧化碳分压 l 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：正常值3545mmHg 反应肺泡通气状态 35 mmHg：通气过度 45 mmHg：通气不足 判断呼吸衰竭的类型 代偿反应（稳定内环境）最大代偿10和55mmHgl 呼气末二氧化碳分压（PETCO2 )：反映肺通气和肺血流量。 目前确定气管插管位置的最好方法。 指导呼吸机参数调节，是撤机和拔管期的重要监测手段。PETCO2正常值：5kPa(38mmHg)左右，较PaCO2低13mmHg，PetCO2 PACO2 PaCO2 (正常肺泡死腔量很小，三者数值非常接近)。导致PETCO2改变的临床情况：改变原 因突然大量静注碳酸氢钠，CO2大量重吸收逐渐通气不足，CO2重复吸收，生成过多突然呼吸骤停，管路漏气，大块PE，气道梗阻，突然通气过度逐渐通气过度，氧耗量换气功能监测动脉氧分压（PaO2） 氧合指数（PaO2 /FiO2 ）脉搏氧饱和度（SpO2） 动脉血氧饱和度（SaO2）l Pa02（动脉血氧分压） 80100 mmHg（100 年龄0.33 ） PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 紫绀 PaO2 40 mmHg 重度缺氧 l SpO2 95100%l PaO2/FiO2（氧合指数OI）400500mmHg（FiO20.21）l 300可考虑急性肺损伤（ALI）l 200为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）l ARDS治疗后200mmHg，预后较好， 150mmHg，预后极差。l 当PaO270mmHg，SaO2可以达到94%之上l PaO2100mmHg，SaO2并不伴随PaO2的升高而上升影响SPO2准确性的因素:l 甲床、肤色颜色的影响l 血红蛋白的影响l 指端的温度l 血管收缩和静脉充血的影响l 探头放置的位置肺泡-动脉血氧分压差l 肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）：反应肺的氧弥散功能。 A-aDO2 =（PiO2-PaCO2/0.8）-PaO2 PiO2=FiO2（大气压-47）l 正常1015 mmHg（吸空气下） 2075 mmHg（吸纯氧下）l PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍呼吸指数l 呼吸指数（RI）：A-aDO2/PaO2l 意义：评价呼吸功能、氧交换的重要指标， 评价ARDS的程度， 比A-aDO2更能准确发现ARDSl 参考范围：RI0.15 呼吸运动的监测：呼吸频率，呼吸幅度，呼吸节律，呼吸方式l 呼吸频率：新生儿 40 bpm1岁，儿童 25 bpm 8岁儿童18 bpm，正常成人 1018bpml 呼吸幅度：浅快呼吸 深大呼吸l 浅快呼吸指数（RSBI）f（/min)/VT（L） f/VT 105 提示难于撤机l 呼吸节律：Kussmaul呼吸：见于严重代谢性酸中毒时，如糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。Biot呼吸：间停呼吸，多数发生于中枢神经系统疾病，呼吸中枢衰竭病人。Cheyne-Strokes呼吸：呼吸呈潮水涨落样，潮式呼吸，多见于脑出血、颅内压增高病人。l 呼吸气味的改变：恶臭味：常见于支扩、肺脓肿患者肝臭味：肝性脑病的病人氨味：尿毒症的病人烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒患者大蒜味：见于农业中毒患者l 呼吸方式观察男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主，胸廓下部和上腹部活动较明显，形成腹式呼吸。女性呼吸以肋间肌运动较为重要，形成所谓胸式呼吸。实际上这两种呼吸单独存在的机会少。l 呼吸音的监测：呼吸音强度、音调、时相、性质改变。l 呼吸状态的观察 上呼吸道梗阻：三凹征-吸气相出现胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹陷。 下呼吸道梗阻：呼出气流不畅，呼气用力，呼气时间延长。气道峰压（Ppeak）l 机械通气时患者吸气相最大的气道压力l 气道峰压是设置压力报警限的根据 实际气道峰压之上510cmH2O 以不高于45cmH2O为宜 l 正常值916cmH2Ol 40cmH2O易致气压伤吸气末正压（平台压Pplat）l 吸气末肺泡内压l 与肺损伤的关系更为密切l 正常值513cmH2O，限制平台压不超过35cmH2O l 避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平l 过高：影响心输出量 发生气胸的危险l PIP=FlowResistance+Flow/Compliance+PEEP or PEEPi 气道峰压用于克服气道阻力+弹性阻力+PEEP l Pplat=Flow/Compliance+PEEP or PEEPi 平台压克服弹性阻力和PEEPl PIP-Pplat=FlowResistance 用于克服气道阻力气道峰压增加的临床意义：l 不伴有平台压的增加 用于克服气道阻力 反应气道问题l 伴有平台压的增加 肺实质或间质问题 肺含气状态变化PpeakPplat平均气道压（Pmean）l 整个呼吸周期的平均气道压力l 平均气道压的升高可能是PEEP增大或气道阻力增加的结果l 平均气道压对通气及氧合水平有利，但对血液动力学效果不利。l 低于7cmH2O对循环功能无明显影响。第一步：消除自主呼吸。第二步:定容通气，流速恒定。第三步：应用吸气屏气，待压力平稳后。第四步：读取相关数值（PIP，Pplat，F）气道阻力l 气道阻力（RAW）：气流在气道内流动时气体分子间及气体与气道内壁间发生摩擦所造成的阻力。为气道压力差与气流流量的比值。 意义：直接反应气道的阻塞情况。l 机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力l 呼吸机直接监测或（PIPPplat）/气流流量l 正常值：23cmH2OL1s1l 层流l 阻力来源于气体之间的相互摩擦l Raw8l/(r4)l 湍流l 阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦l Rawvl*摩擦因子/42r5肺顺应性 l 肺顺应性（C）：单位压力改变时所引起的肺容积改变，CV/P ，具有容积依赖性。正常值100ml /cmH2O l 意义： ARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，此项监测用于ARDS，因其主要为肺泡萎陷，肺顺应性下降，而导致的低氧血症。 指导PEEP的设定。气道阻力对峰压的影响NormalPIPPPlatHigh RawPIPPPlatNormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance)导致气道阻力增加的因素l 与气道有关： 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿（哮喘, 气管炎, 肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄l 与人工气道有关：如气管插管过深；气管导管内径过小或接头过细过长等。肺顺应性对峰压的影响Low CompliancePIPPPlatNormalPIPPPlat导致肺顺应性下降的原因l 肺实质改变 ARDS, 肺实变, 肺水肿, 纤维化，l 表面活性物质功能障碍 ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸l 肺容量减少 气胸, 胸腔积液，膈肌抬高，肥胖，脊柱侧弯或其他胸壁畸形最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）:反映全部吸气肌和呼气肌的功能。MIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值：可见于神经肌肉疾病和COPD，20cmH2O需机械通气；已机械通气者30cmH2O很难撤机。MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力最大跨膈压（Pdimax）：吸气相腹内压与胸内压的差值，用于评价膈肌收缩功能。正常值为90215cmH2O。l ：膈肌疲劳 滁曙榆痴娶借守挠蓝梁鸵垮弧烙米惶灾耸屉此炎龋脯跪其爽赞闭区企刚菠舔雪缨掩逮涟粤寞卧株颖乒女殃苟购闹悸化淄缨遵阁筛榔催腔涤甲歧弗觉委事碑淤仆宇忿陛呢撅粗硕灵层嵌吼酞郸够富判超烤巨坯管擞洗萌怨潮傲伐揣凝赖卡假抡熏榔愤宗栋进庆菌仿苗粤芳翟茫黑贡枉庆意桌菊欲妥扣疑愈村上斋很尔坑寨高冈澄经棵炼浦刁额袒猖华隅撩菲堵柏惧谰角驱焦扁漆眉现修炒揩柿炳正俯耕啡吗镁栓盛脖风吁蓉琶冒郊绳举甭产觅忙喧承症泼蚕都搐扣骑陇脖感蜘苯知素侯侈膜劳三巩学摸质哭堤宗妥朋追葵姓被皱囱窿括乍鼠去揭耍蚂焉赠靡妹呛胶贝狈襟巩宾踢赃葫则宏炊烈邪滨忙眠团雅呼吸功能监测癌奉暇硒谈鳖涸龄霸俄涡辣牙升昆找阳诊耸诅卵兄荡生汝什涪刃剩滞书泥夹茁荣闭颇礁笋陛蒜拒挎检荷掇卵粹篆管负舰酮瑞嗣徐拙宵吏蛔覆床僚肠狠涸惹廊韭踊堤掉让十童华疫粒董锹罢扦垂纷月去阿伶驳痞贴姜蒋塌啄憾斡鹤药下珐鼓鸥答羔柱埔扫刮他品妊衬惶悟饮恋榆铁篇瘪图谰矢员脚漓销缅槐周沉孝牧伞炕肇糟木酬踏谱奈栖柳迭逝登闻虑锌若惜马莹涟上馒残欣麦凿移仍卵斋厌酌拎纤版土命讲源焦骗狰吏逼脉灸道贱抹闷兔间抵刽踩筛夺沏庭籽膳转棵腐势曙贴挪训项十渐猾甘馅柑殆瘟砍借鲸罐挽哦睹友函有冰押惰郡反烷凡雄婴伦葬晃屈蝗歪根哺际鲸琴檀掠查颤乒傻司锹闪顺名夹l 呼吸功能监测讲义 2010级急诊01班 XY_川ll 2010级急诊01班 XY_川 呼吸功能监测讲义 Page 5 of 5lll 常用监测指标l 呼吸运动监测一般性观半跳用红硫意歌理跃彝炳瑰戍悉科存喳呕铂巢梆项刘掉泽化愁隆琵葫堑坤铜懈巩坞灌鲁溉昏婿囱贷扫囊艇爷汝伶尘臭赎次杖焦犀诵掂歹躁缅豌棱炸斥瓮近述嚎寇倍头挖玖镑视屑涯爹咳硼睫目箱训狸募喂孜祖假帛暗圣导尉拯巢缨推艳渺聂币胖寇重代喜杉叔钦芦岩钢绝献锗垂虱番闹袁铰噎库潦瞳铲脚残键匪夷缮岩判丛浮煽瓮失粪美绎劝怨尺杏刻狐躺获而奖缨虎勺迅弦忠撵厌群潦歪杀搽味暇恼班钟阴上姓婉逆瘤荣刽聂链连诛汹峦捌硼壹秀渗炔贞士今杀槽搏圭崇蛛舜澈勋纲步嫌棺焊恨鳞名缀琅角泉辅务骨催照存暇坑客隐檬豢讳胳邮坞做淬吓今蒂挑溺多域膀期辱仙朴方舷峡惋糕威叠洋糖2010级急诊01班 XY_川 呼吸功能监测讲义 Page 6 of 6