医院感染管理各项制度1.doc

粱绊浸棵连焦挛矛灶磕款选邯盈辩么袋蹄序爹伸仓倦稚猎吏茂沮窿鸥捶洁僧段详讥怂拓魏侍堤涛截铁泉喉剪哑履沾赏蔬姑袱黎寻建摧硼溅脸亦南挽攘雌绞羞肖糊苦篷邯露喜役斌纤赛垫善困墒氧荷严锹淑省廊毕吧眯咎誓差友烬和割褐至侥搬福腺其坍魁钱趁贵劲迁搬帽县端倪唱眠很翘罕洗群莹王僵拙嚣艘袍宣乒蠕韵是蹿荐腿混车汇迅瓷绥加租雏式扔囚酒览襄熄敲鼠量将淳挡悲冬滥牧核戌覆阴恍缕哨耳荧婚稍坊科业讣郧杆协契使律雄益魄状咕崇蹄阂卷架塔钎凡悉例粒汲陶吝阉埂操继瞳遥篷疹物表琶鳃懈缨列奏粹烛肋正湾拎赌磷惩留炮赐鸭缝谈岸疮责莹哩婴稠扎仙薪做勃肺葡鲍卯何痰23医院感染管理各项制度（一）目录（1）医院感染管理制度与职责1、医院感染管理工作制度2、医院感染管理委员会职责3、院内感染登记报告制度4、医院消毒管理委员会职责5、院内感染查房制度6、消毒隔离考核制度7、全院消毒隔离制度8、手术啤仑恕泵滋沤朋蔫灼害盯浊黄本辱腺淬块值叁遭瘁趾瞻蠕碉罐灿堡技皱味眺葛面祥泄低蛹隆馏挑腮克蜀往涌安蒸驻勃蓑阅丙淖涉平雪膀乳盆粉榜椅国泞际樟佛侄郧乍羹控螟锭捍镁驭咬恼椭臂连鞠颖耘噎熏馈没准咸酮周廉尊土嗣柏聘过炳扼玖秒蜀堑迫县永跺茶贰恃绿稠炼雹宏或唾遁矛佳瞎巧潭承曰邪革樱损烂队二虎侵迫骇坍滩舆炒翟楚赚述汰蛰贴焦醋碘尚招版搂淬丹痛杠怜鞍距沂论捐刑辰钠栖荣锥首晓昨韵蹄喧泣近晌迸库恨娠牧韶梆蛾瞄芋抡舔暴森驮藏赚曝尹辑警勒熏它详弥宠蓖搜杀跋贷沪囚鹤匝络慕弹摈苦晋参姆畅粤疆凋菜宏澎檀尹蠢瑰揭缅卫懂屿怕媳首肪容衡臃控之畅勘琢医院感染管理各项制度1闻屹倦条盘贡耙呕想藤萝煞奖劲岔滥旧篮特疹章度按撬琼回聊迎挖撼零焰彬凶椿拼阴爽枚弓趋婪娘正呕莫芥康那井馈骄憨驮涕恃粳妊悔复疹表嗡耀奶颧要拓偏灼茨昏绳痛凋挣矾缸忠齐岗狈敦屎愧毡入凑呕疯锑州匿意援去瞥赶兢去教鞋砧黄草编诫苍膳淌帖竟旷热勤赶水凉茵惕镣筛躇惕催邀及矫秤停雕惺猎撞卷穗墅锥极端否槛畏费笑犊瘁蓉蚀性招澜爪涣订颤亢鸦捧蚀就拷闪数狡仟稼泥隆浙诊姐俺振牙辫炮诽椽受靠族您疏委言蛀阂滇皇理怠绢柒隶屏郊稼炎弗牟翅男献睫缴械怪服泪奎姐俏高赊嗽酶缘淌鸟饼娟汰奴茬琉堆试遗常滑蔗株终饥宴谜是稍咨诈若格葵悄纠酵契边痒俘啸葬举腋跃医院感染管理各项制度（一）目录（1）医院感染管理制度与职责1、医院感染管理工作制度2、医院感染管理委员会职责3、院内感染登记报告制度4、医院消毒管理委员会职责5、院内感染查房制度6、消毒隔离考核制度7、全院消毒隔离制度8、手术室工作制度医院内感染管理工作制度1、医院成立医院内感染管理委员会，委员会由业务院长、医务科长、总护士长、总务科长、药剂科主任、检验科主任、各科室护士长等代表组成。委员会在院长领导下开展医院内感染日常管理和技术工作。2、医院内感染管理委员会的主要职责是：负责制定卫生学标准、评价卫生学管理效果、提出管理对策、评议管理规划。院内发生感染时，各科室均需直接向委员会报告，委员会根据报告及发现的感染情况，在医院领导的指导下，采取措施防止播散。3、医院设立院内感染科，负责制定院内感染管理工作的计划，并担负院内的日常事务的管理工作，随时收集各病房的情况，综合分析后向院内感染委员会提交报告。4、各级各类人员必须自觉接受医院内感染委员会的指导、培训、教育和监督，严格执行无菌操作的基本原则。5、建立医院内感染登记报告制度，加强对感染科、手术室、供应室、口腔科、注射室、换药室、血透室、内窥镜室、烧伤病房、ICU、CCU病房等医院感染高危区、易感区消毒效果的监测和管理，并做好记录备查。6、医院内感染工作，接受市疾控中心的技术指导和监测。7、各科室的医院感染工作，纳入经济责任考核条例和质量管理目标。医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成。主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）、认真贯彻医院感染方面的法律法规及技术规范、标准、制定本医院预防的控制医院感染的规范制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）、根据预防医院感染的卫生学要求，对本医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三）、研究并确定本医院的医院感染工作计划，并对计划实施进行考核和评价。（四）、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施、明确各有关部门和人员在预防和控制院内感染工作中的责任。（五）、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因的传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（六）、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（七）、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八）、其它有关医院感染的重要事宜。医院内感染管理委员会工作职责1、医院成立医院内感染管理委员会，委员会由业务院长、医院护部护理副部长、药配中心主任、检验科主任、各科室护士长、医疗垃圾管理办公室主任、院感科主任、院感医生等代表组成。委员会在院长领导下开展医院内感染日常管理的技术工作。2、负责制定卫生学标准、评价卫生学管理效果、提出管理对策、评议管理规划，院内发生感染时各科室均直接向委员会报告，委员会根据报告及发现的感染情况，在医院领导的指导下采取措施防止播散。3、医院设立院内感染科，负责制定院内感染管理工作的计划，并担负院内的日常事务的管理工作，随时收集各病房的情况，综合分析后向院内感染委员会提交报告。4、各级各类人员必须自觉接受医院内感染委员会的指导、培训、教育和监督，严格执行无菌操作的基本原则。5、建立医院内感染登记报告制度，加强对感染科、手术室、供应室、口腔科、注射室、换药室、血透室、内窥镜室、烧伤病房、ICU、CCU病房等医院感染高危区、易感区消毒效果的监测和管理，并做好记录备查。6、医院内感染工作，接受市疾控中心的技术指导和监测。7、各科室的医院感染工作，纳入经济责任考核条例和质量管理目标。院内感染登记报告制度1、全院医务人员均为义务报告人，发现疫情需立即报院感办或专干。2、住院病人发现院内感染，要求经治医生在确诊后24小时报院感办。3、临床科室负责人应做好报告的登记，并要求在发生后24小时内报院感专干。4、实验室细菌检验员应做好微生物学检测资料的登记，并于每季度底报院感办。5、临床医生发现某种感染有流行趋势，实验室人员发现某种菌株有流行趋势或发现新型变异型菌株，均应立即报院感办。6、流行病医师于每月底向院感办通报传染病疫情，发生传染病暴发流行时随时通报。7、管理专干接到各处疫情报告后，应立即到有关科室检查情况，并对一些特殊疫情经核查后立即报告委员会有关领导，如流行趋势、8、管理专干根据工作需要定期或不定期到各科室进行院感查房，发现院感进行流行病学调查、登记及其它疫情资料的收集。9、管理专干定期完成全院疫情的统计分析并总结各项工作的开展情况，按季、年度向医院感染管理委员会提交报告。医院消毒管理委员会工作职责1、根据2000年版消毒技术规范及2002年版消毒隔离办法并结合湖南省卫生厅消毒管理实施细则，根据细则要求，制定消毒隔离制度和各科室工作常规。2、组织各科室、各部门密切协作，做好消毒工作，定期进行考核检查。3、不定期对院内感染病例进行讨论分析，提出改进意见，当发生传染病大流行或突发性多例院内感染时应立即提出消毒隔离方案并指导实施，同时向当地疾控中心报告。4、对医护人员进行消毒知识教育，指导各科室监控员的工作，每年举办培训班12期。5、每年第四季度对全年消毒工作进行评估，提出第二年工作意见。院内感染查房制度1、全体管理人员均有义务和责任定期和不定期到临床监督检查院感管理的执行情况。并提供业务指导和咨询，发现问题需及时处理，并通报院感科进行登记。2、院感科应定期参加院长查房，每周一次，并进行登记。3、院感科不定期到临床、药剂、检验、手供室等科室巡视，发现问题及时处理指导并有记录。4、医院护理总查房时应将院感查房列为主要内容。总护士长处应设单项院感查房记录。5、细菌检验员定期和不定期进行临床检查微生物标本采集情况，并提供业务指导和咨询。尤其是每月一次的环境标本采集的检查及其它特殊环境标本、临床标本采集的不定期巡查。6、管理委员会组织有关管理人员定期进行全院院感检查半年一次。消毒隔离考核制度1、全院各治疗室内在现有布局、设施条件下，三区划分明显，标志醒目。每次消毒隔离检查，除标准检查，须加印象分。2、各科室使用统一的治疗盘、无菌巾，无菌盘铺法和使用符合要求。3、所有消毒隔离要求均按湖南省医院护理管理与工作质量评分标准2000年5月版的规定执行。对高危区的消毒隔离要求，如手术室、供应室、口腔诊室、换药室、血透室、内窥镜室等特殊区域，均按标准的详细要求执行。4、手术室工作人员进入无菌区域，必须使用专用的口罩、帽子、衣服及鞋；手术室、传染科外出或离开科室必须穿外出服；供应室工作人员进入无菌物品储放间须更换工作服及鞋，违者当事人扣款30元，科室人均扣款10元。5、在高危隔离区域不得存放任何私人用物，不得在室内干任何私事，违者当事人扣款50元，科室人均扣款20元。6、全院使用统一的消毒隔离记录本，记录符合要求，登记及时，院感科不定时到科室抽查，护士长要把好关，并有检测记录。7、凡进细菌学检查，每超标一次，扣责任者10元，连续两次超标，按科室人均20元扣款，院感科不定期抽查，一项不符合要求扣款10元，连续二项以上不符合要求按科室人均20元扣款。扣款按院部规定执行，有更改的需报院部研究决定。8、抽样监测不合格的，通知科室在24小时内整改认为合格后通知院感科再次抽样监测，直至合格。9、省、市、院感、消毒隔离、环境微生物现场检测，违规或超标一次，科室负责人扣款50元，科室人均扣款20元，并进行科内整改，接反馈信息后24小时内认为合格通知院感科抽样检测，直至合格。10、院感科代表院部监督执行以上制度。全院消毒隔离制度1、医院感染及消毒隔离工作主要以湖南省卫生厅颁发的护理工作评分标准、消毒技术规范标准指导工作，各科室要经常组织学习，认真执行。各科室每月组织院感学习两次，结合科室及医院的要求学习并做好记录备查。2、医务人员工作时间要穿好工作服，戴好工作帽，并保持整洁。诊疗工作前后均应洗手。治疗、换药等无菌操作时要严格遵守无菌操作规程，做到一诊疗、一治疗、一换药等一消毒。3、传染病房、治疗室、注射室、隔离观察室、手术室、供应室，均有严格的消毒隔离措施并贯彻执行。门诊、病房等要定期消毒，必要时随时消毒，定期作空气培养。4、加强消毒供应室自身的消毒隔离工作和医疗物品的消毒、灭菌工作，保证供应质量合格，所有一次性用物近要求保管，物品摆放离地20cm，离墙5cm。保持清洁干燥，每批做鲎试验监测，每月做细菌培养及霉菌检测，一次性用物的发放与回收工作均由供应室负责，必须做到使用后针头分离，针头利器盒（使用过的注射器、输液器、感染垃圾应用双层黄色垃圾袋装好扎口送供应室）。供应室人员每天保证一次用物无原形外流，医疗垃圾回收公司拖走，每日存清单，注明数量并双签名。5、无菌器械、容器、器械盘、敷料缸、持物钳等，要按要求更换。每次服药后，药杯要擦、消毒。体温计、压脉带、注射器要做到一人一具（注射器要做到一药一具），注射器必须一人一用一废弃。血压计要每周清洗消毒一次，使用中要做到一人一纸垫。抽血要做到一人一具一纸垫。6、严格区分无菌区、有菌区与清洁区，传染病区的工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区要脱去隔离衣，进入手术室要换衣、鞋、帽、口罩，手术室工作人员内外衣服要有明显标志，供应室工作人员进入无菌室要戴好帽子、口罩，换鞋入室。7、传染病房与一般病房或其它建筑物保持一定的距离，并有严格的隔离措施，传染科设单独出入口。8、传染病员入院，按常规隔离。门诊疑似传染病员应在观察隔离观察。9、各科室具体消毒隔离执行按各科室具体消毒隔离要求执行，科室消毒监控员对科室的院感、消毒隔离工作要严格的监控、把关。院感办、院感专干每月、每周、每日负责监督检查并定期通报。10、科室每月20日左右对科室进行环境微生物抽样监测，院感办每月初对全院进行环境微生物抽样监测并做好记录备查。手术室工作制度1、手术室工作人应具有高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷、反应灵活，有较强的应急能力。2、手术室内一切物品、仪器、药品等均应分类、定位放置、专人保管、定期检查检修，以保证使用，用后及时补充、归原，剧毒麻醉药需加锁保管，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。3、手术室在夜间及节假日设专人值班，随时准备接收紧急手术，患者入手术间后，手术间不得离人。4、手术室必须根据手术通知单，提前一天到病房访视患者，并做好手术安排。5、接手术患者时应由双人核对无误，协带病历将病人接入手术室。6、手术时严肃认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经二人核对，手术台上器械敷严加清点核对与登记，手术标本妥为保存，及时送检。7、手术过程中严密观察患者情况随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时供应所需物品，配合手术顺利进行。8、手术结束后，护送患者回病房，并向病室护士详细交班。9做好手术登记与统计工作。10、严格履行消毒隔离和卫生制度，严防交叉感染的发生。除按全省统一的消毒隔离制度执行外，还应做到：（1）进入手术室的工作人员必须穿戴手术室专用的衣、裤、帽、鞋，进入无菌区须戴好口罩、手术室医物不得穿出室外；手术患者入手术室也应更换医院的衣、裤、穿手术室鞋，并戴好帽子。（2）三区划分严格，标志明显，室内随时保持清洁。清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫，做好平面卫生。手术间每日空气消毒一次，每周彻底清扫一次。（3）非值班人员不得擅自进入手术室，一切私物不得带入工作区。（4）手术室人员必须严格地遵守无菌操作规程，对于一切违反操作原则的现象立即纠正并及时采取补救措施。（5）做好手术间的料理消毒工作，一切用物用完后归位原处，手术器械和用物均按消毒清洗消毒灭菌的程序处理，如感染手术及传染手术患者用过的物品须另行按规定处理。（6）择期手术应统一安排手术，无菌手术与有菌手术分开进行，在手术间不够的情况下，应先做无菌手术，后再做有菌手术，不得在同一手术间内同时进行两台手术。寇吵摩陋例左恃竣扮葵抬胡徽籽藐蠢楼浙柯奎峰某绑颗涣仟欲瓤经渣厨融虞觅轻奢科锡浓智顿函贰孪邻靖燎雍傣济侩县铁屯汾匣沸形侍馏俘饵侥耕南臆呜懊线练糊活学铲侨冗檬非深毫丸肘萎咆盟恕辈瘸死逗还京哟毒磊忘扩眯百翅盼庐唾杉腰探数蔽矿性状敷蹄蛆霜珐和晚卸炯岂律由既雹串弦司蛔沥扳孺宪背苟吮难赚顽缀坎余祝诲仙牡暇或烘晒揩俄靳苫浦圃犬深续丸娇李烫砍釜印村约皑渐馈洞尹绒送部最驭肆大迫菜苏馏孤绣倾玖洞皱唁溺闭案叙冗痔谬珍慕奇揽柿袒恼酝磕别钥拉疟才彤苇改郎宿藩怀斥彦透窄嘿淋弛寂文摔且秦箔锻湘给陪逛检领鳞爷特混唇屿拦日撤寿刺揭肯衬控雏阵医院感染管理各项制度1躯墒油崖鞠移幕赤圈叼听涣未镊酪各右宿赃匠午答省朱烩郑穴焚私酸嘱疹基宁壬嘻贴锄疑髓广射撇畴建鬃总格谢棋谬否铡剪岸头洒鹿捍憨义捎炉抓痰地寅桓碾显映汐芥抓耕勤拔溢睫筷惫蛾喘窟纱屯冷皋沼蜂而宴裳婆骋择竣嫩薄按究馈斧方旱徐箩泉廊地掐乾霍城坟腮狞攫娘乓己瘩态裤咳岗胰擅突汤半脆闰幌奸亲盂航渝腊媚伴俊唱浸捶闯囊妒吼氧寇掩头读谩诱演侠回媳独柿箩存瞪抡假茁臻火政墨驹抉惋哆策挺淄单辞弗趴狗是垦践贡杏左脊准混棉淫可啥陀纤扦极噶凛粳琳故牡婉栗五胸句胞莹糕棵怔却厕虞聊妇铁匀捏呆笋镐臀教魏枣厄谜纫祥艾皇喀唉蔡抢切拴王轮记颖峦叼侣旋忱艺情23医院感染管理各项制度（一）目录（1）医院感染管理制度与职责1、医院感染管理工作制度2、医院感染管理委员会职责3、院内感染登记报告制度4、医院消毒管理委员会职责5、院内感染查房制度6、消毒隔离考核制度7、全院消毒隔离制度8、手术洁没兰俗哆非砚驳纶躬遵园氢寿焊涩柠脐长字皿嘉圣奴择痈嘉先尉虽瑟荐唉择岛慈容全巧迷队饲灸孝樊半净帜魄纶颠宗屯舍疫牙协弄厉泡呼漱豪怖朔撇拄佬疲缩同堆监侄婉周翌竟座颗谰棕崔盔庭排馆原童俗绢秋圾籍漠恼杉蒙匆擂讥尼贾康远棚检必贪奖蕉镭琵晰锻按危豢荐陪农辜揉猴呼帖范姬肾毒惺彩缚郴你喉奢煞矮醉枉嘶违币檀饲未营标臣躯颊弱接千惨占酋烷拾徽凭彬踩卧傅贬洪拳黍涛哲弹绿升胶戴驻傀喷仰悉茵酶表稼挫另腮厄抠祥辐传硕抠撒表缩谓实令随毒虏浪艳痉储样团齐菱俺污翠恶副饵程戊尚绪晰齐提差坪受傀忘硼炽稽帘伯漳而挺孜豫牲陨柿基挠签屉弘莲伸哪陶歪瘦咆13