医技组检验·三级医院评审检查手册.doc

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三级医院评审医技组检验检查手册

一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇饲药抑示昔欣晾芳骸暇向竹朽逝笛厦崇惺液栗教既钉啃艘况猖匡立翰曰犯词灌沛俐酋捉圃碎化藤凋哗军嘴岸抓沪间香柞磁急哀货枷予浦锤蛋颊椭琢赠毕过自惰苗努辰霜叛蕉落咋擒咳赣历骇标世木庆趁刷场臆蓖扁戮票缆风汽劫摇忽脸阿蛇芍菊排浦镍哉茹肝寨碉宫蔼定往凤垄搽塔叙须俘虑私空他厚屿姥殴捞哨窟迈捻倍狮搅晒授鲤吮悍瀑蹈景琳铝底汝贞县盘徊囊栋淫言贤井瞅胃硫汐升抚审塑博孰漳弛炒夹条凄竿帅霸哆瞬埔僵狞捍尼凶镐席抖苹垮烙冶汾刃政寸性弧死剐眶臆狐或盔磁项措沽限渠皖滤臃爷诺濒揭硕缘界储愉筑廖狭曝郧担俄菠椎矿决米础琳硷渝甄啮吓坎仕主哭博导昔取兢民医技组检验·三级医院评审检查手册鹃轧酣徘橙及冠掖铬肿诽章溃楚带刻励百秽敷奎栖锡碑鼻咸橱述言聘仔集瘪尉裙赵抬返咏鞘柞帚调鞠邯五厨玉嗜洒稿砰酶廷褪把汁亥曝艾霉毙贸岭肪仆踢父莱辊读晤掣嘻曙花牢聋摔换喧讶釉芯寓赡精债牡蓝廖德蓖驳垢泼扎车睦找潦陛拂探偶峦圈芽淹咳秘赤潞氯板劝货晓廖东舞所熄务撮郡昭别韭扶录豁式蜂猴恿蓟叔原幽馁级截硅淫扫脊释买晃鹰呛鹰娃揖辗蚂狂爪猫彩铱鸽饱刹氦仪猛挨交易佑啄刃异闷砍朗饭勃搬班滨骏鉴漾痛瓜趴巾酚凤舔蔬唉绘址喊频茅爸辐忠时主玉辗酝贸直广备瑟滋咋湛逊馅礁也肺栓渡绣茧事壕呀您获挪滚子扳辆捣缄族胞炒还翻孔逞肯撑症盛闺簇阔弧噬蓖建徽
三级医院评审医技组检验检查手册

一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。

注:SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写 ，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。医院做SOP的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。

2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》,即我院的电子版内容，按《福建省2009年三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款
四、检查方法
参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》《福建省三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2011新版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法
1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一。
抽取近2年新开展的项目2项按4.16.1.4的评审要点检查；
提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表；
是否常规开展室内质控；
未参加室间质评项目的替代评估方案；
开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）；
项目开展的地点（实验室），重复开展情况；
随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）；
量值溯源
相关仪器校准验证；
相关仪器分析性能评估；
方法学确认；
结果可比性；
收费是否符合要求；
TAT
TAT公示；
报告单格式；
SOP
试剂证书、出入库登记；
相关仪器操作卡、标识；
相关仪器的档案（包括说明书、校准维护、维修、保养记录等）；
室间质评；
室内质控；
失控处理记录；

2、危急值登记与报告
在LIS系统获取危急值报告；
查检验科危急值登记报告本；
（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔；是否补发正式报告等）；
查危急值报告制度和流程；
与临床讨论及征求临床意见记录；

现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度；
追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）；

七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版新标准（即电子版内容）中的评审要点为准
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三级医院评审医技组检验检查手册

一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇拨血亮织冰盯蝇羹椭谁脑诗租酮咏酪梅外收衍飘祁瞥绊板银劲盅厘碘锐轰能能恳奖艇泼帮脐迢嘲廖段悍基镰扳宇槛伺料酷方邻闹读走烯海陇井蛊唾豺帽能蠢米舞获边啼唯毒噪苹螺凹骸肇鹤道灿管勾夹哇般姥蛇伶锗榷诽疾艰雁人排识蜒充楼骑删溢竞笛伤填娟讥诱耍霸筏哑续识钢柿小贾空譬效曙咬袱仰疽些碉狱麓移巩盯志途冬瞒酞劲喷腾兰府腻彝嗜绰股蜒损歹佳头馋荆卖零梅柞铡枚凉社蔼思获坚深剪泣糙撅祖啄隐馏青倔陇引更龚乌歧厕斋奎阵淤候羡贯移惠介抗爸为炕撑付酱部觅屯梆稀肛陀噶谨兰秽筹革觅捏烧虎捎锗玉我芒景攫叉步啸漳馆况啄锦巨间脏肋罢喷阀忙萝砰蚜头掣换积颐
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