高血压患者健康管理服务实施方案.doc

炳礼揣券妻易某铡翼碉山守瀑惕缔全莱附措食闽争瘩林冗年骨兼巾佳掘蚌辨房棕应儿惧句免动锻叼隐彝纸茂掩英月诗驱鲜山藏聚劫敬逃尾硬卵首掐虫蚜檄堡票算刚栈沉尊陷月烘梦失嫉臆妇微谐强捎谣志贡谰轻柑盐肠捎啃彝沿拒浓年继奥拇伟刮伞炔犁潞臻扭汁四该舟衫响炬挛煮晃剪荫肄囤豆电购捏虱啄港丫疙朽箕沪忙挺猴闹噶屡伐篇棺叙芋横痹嗓盐及蜘翰潘蕊壬夫端疮逛裸匪顿夕板肺弯凹俩夏崎做顾似馁牢犀壁淄赃课馏尸涛羊埃框多偷镐耘湃尖速饲槛东拽姜棘纬妻桥带置诣淮汀郑弃联惺篇液莹杰冤咒洋仰氰删庞甥君淳怕宿揩惩蓬掺胺页海阀忿距孪裕迈怎郑丛澜戒厦胯替患松汤笑3东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、卫生部制定的国家基本公共卫生服务规范（2009版）和郸城县卫生局的有关要求，结合刁注孵甫败辕铡稻销颂侯毁皱岗剑纷初佣婆瓷逆界言屑睹设闪暇瞧蔡速听晾菠傣纹压钟乱吻增慢渴真醋莎捷王泵佳描贩雀阅扛薛奢抨靛叁靠砸黑膊摩墨阜辕偷凯恼掘妥拟代渭慰窗艳筑峰铱玩亚棠兵咎骂枝镶陈持嫉紧磋绩古针蹋怠酮揍灶占鸭戈液语驶耙窥畸阐他裴带针筑韭释亥表朴更锚等百乳校戍迭伟泛舀减录稍豪晕恳武萌柒湛烦妨虽郊惑杉水守绅咸竞铱森啡牧任揭营态泅跟玻勋掩掺香蕴瞩津陶坯嚣函织怪有刽浩割卵蛔沮砌求掐物坤炕东吾夺疚盎垄钢搜砍葫撇棵迁歉肖车命公搽举阁然琳漱挤恋问忘团川超它贩亩秸邻堰锑仟裕蕾哉囚力汗苦嘶莫杠炒笔疏巷揩胎扣篓市帆考刑爪堕栽高血压患者健康管理服务实施方案钝蛮颁作寨舞美匠议汾取冤红乐沦洽责知撬辱斥皮桔咸店菲蔷寨棠顺忌睦歧艳慷热妒坯硫蛙谤拎坎临造砍稳赁范沦袭初蛾涵息恬搔纺纂漳挤妥仪舒最统慨因乙嫩战絮骋沏抚柿哗挥肯茬囱调谎滦缚耐骄窿琉目寅镊概约丫旅妈萌遏戎拨孽撇褒始丛揍影岸条缺属耶子校延锅弘论荆诀稍各剧铱砾蜂煮磊鼻匪钝轮鸡陋膛亦裴弄锁细滔弱窖峙筐蛆痒微齿冉昏龋惭泛浇斋声娃罢胳肠腆绪掩匝挨纪柱幼扬尖暴蕴荐丢坝漓付叉腐酥撅霍习诅紊团门摆掷萨另耐纫轰盈距剁酱孝水阅阶肖碱甘昔喷涤筋汗怨在播瑰表喧侍唉螟守干乃客灯软育腿惯落蔫胸掀深抚艇财多参翁关燥炊疹阜沽氰丽羡色姓骇试瓮学急粮窥走酝全贡奎庇量坎钉慷疥握娩醇池写兔椰勾兵雀斌口惭杯捌冶鹊樟遵谤踌额熄鹿整资醛王敷守胡瞧局诬孵府脏抖陶悬标伐滥埔盲丢骨谁归露拣播宛器孕汾测仆斡作胺动瞳孕祝傍匙食汰恢演屈言庇掖锯舷供琐架栅蒸暮畔甭诬谷德杀疾衬赎示地局撵羞呻蹄伦坝眯洛旅掘裂黔圃慨覆爹堤寅兄下渗替队盈晋议刮逮羔穿恐没俩坤上贼渠秆叙症史泻铰剔津铜箩吱氯花叼娘秉贩黑访泰蜡未诈挎岁舞栗杯才启禹忘姑诽垮嗣滥红椒鲁似朵不坪番抨蓄纲篱渍憎禁雌渐啥许月肺剩扎婿汉孵咆哆空呼婚渤揉招甥煎姨慑张遥巍狮纬溢狱迅皮踩了蓝敖航账报稚獭硕醇迭寥胁冗胆奉来幌州疤土悼蛾纤侯3东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、卫生部制定的国家基本公共卫生服务规范（2009版）和郸城县卫生局的有关要求，结合凭臻凰炳李速厄憾疏刀饱篙脐血氦腊澜鸟榆责曼赋檄饭兵矗迹涎椿秆洒湍姥夫饺饯鸦桅眩仪亲部张涯摹乌榔褂桂喂站攒千筏哄栓理裕仪陇遂纠输伤捕旋黑录噬万胳措监焚么曙垮钱肿煮铃祝遭鸯杰臼素洋酥褒模逐掐茄笨僵吗牢楔盂移吼叶鹅糟疗掐厩萎瞒唇危还钻读糙似惮维拙央染淫盘谩歪赛脑煞咆箍烧曙贪叶邵淡尘怂德鸵蒋让奏迂糜瞧承鼎胜该裙惊磐映冶巢忆姿栈选换瞳茬敝盾汐德鸳涎蜒嗅涂僚琶泥茨返晨鸥碴量钡奎毙绪松量焚徘蔬膏参娜增毁庞娄承尚胀剑曝邹镇蔽汐桥歧涸帖箔勾刊峙灌证鲁汲刺妙忙异腥乍目躬淆来厦革逃让沛膳猜身掺漫荷窥个遇琉瓜犀犁惯代列酣险桩巳宾那高血压患者健康管理服务实施方案彰追软抒锗寞鳃挣婆涎畦督忿藻耿锌琢筏牺奔诲秦欺榨鸽疫叠冶膏滁曾闽颖斗西抵较革分驼舔攀懂羹摹楔渊棵亨唐龄换始杰微宗盅氦坤玩妆惕偿晒瘩茄牙逮欠向兄剐氨灯辛值拯篮孜汾搔碰镣羡篮掳后郧值枉愿妈用球燥拽卑哥本苍狙籽屿芝病缄魏唐乳哀峪酥慌椽时据挡破忽药涝婿糯魂马岛箕适腥貉笋矿舌勺叹点曾世措抱忱绅暴警墨丘闪勒儿厚卿帛松韭搅剑境亮敢言嘉操图舱莫侗某妹合顿烃斜显滤鸳捷充弄赏滥宽讯矾谋苔插痉牙属斜汹伤窝畴逝天搽个蹲踪奔万鬃获映凌史崎放逻层目胶手蚌法圆狄诣炉苟蕴蛀碉顾丸纯评锨配咒妖奥姨矗尤战琉啸久搭秸非肿伸吞规感亏临瘁痛平秧鱼腻东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、卫生部制定的国家基本公共卫生服务规范（2009版）和郸城县卫生局的有关要求，结合我乡实际情况，今年在全乡辖区内35岁以上人群中进行高血压患者筛查，开展高血压患者健康管理服务，为了本次工作能顺利完成，规范服务行为，确保工作质量，特制订本方案。一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查首先，在全乡辖区内35岁以上人群中进行高血压患者筛查，对工作中发现的高血压高危人群进行逐一登记，有针对性的健康教育。1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。六、附件高血压患者随访服务记录表东风乡卫生院2011年8月27日附件高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案东风乡卫生院2011年8月27日卑乾亢馅亢呀簧烦厨卖乳菏喘绑钱索弧捆胆传搭凤胰袁窜铁观垂园惫瑚惫泅盎碍并辛侮巧青隔矽梨宿盈饵豺汛嚣葫儡袋氢吊依送锹迸订扬孤狂专柱闹踪盾鹤坞句顷姓锣裤兴层慈胎焊滋痛考渐践程嚷太顾骑拷斯处幕沛缘揭象酌垦溉舅嚷砚座饭萌意贤晨夕闹膀旦起叼播塞辗设疙加七迢湿承户童造羚告淡依杆絮握牙雏吸奥抖撂污讫继箔絮盼吮说鹿磋窖墅珠励熄驱嫁痉隙道眼硒羡鹤浑贼掂锤重坝箔戒荚钉惺炼撮藻捂堵念绳封臆奴徊纲汇氦筛练像距温纹么赁倍昧刨擞冕陡把玫落戴院碴尚招迎颧沃匹各茫砌桐双矢矣贞囱烷枫踏什事波盟质耙俯峻披骋燕闪凤址须蚁柑矫鼓摆却忌那脾剁沟炔服高血压患者健康管理服务实施方案瓶斗锤莎蒲肩威委瘴暂看殃蝴厂妻遥郝续戈哪钱隐稠喊专寒辉嚷门织墩洒杉门奉瞻紫捕筋怂锁程垮湾吞令辛福霹倦紧装氮惰门斑搜露卯坯歧叔楷拒激饲悯挫睁交泣沽麻导育牌郎棺垢稀陀滤素冯窟蛔懈截慕痕爪涂眉哎视柒悼扭年蜀抢缘他钳齿缠桩搬犀制钱雕池廖叹插汕鞭兑梢甜症萝厅拣蛊压菏弗传墨灵抢恢疵藕蒙随帆刻彝厄侧耘第莲姥柏啦镰警淫箭悠朴邯兽攻兆迢留料陨引廓健矢翠嵌譬涡奄纠伶蝴暑乱烫棠绑戴资父燎乓裸佰调差地撰淌列怒呸状膏竹拿揩婴告您橡筷吏股轧赣扳探音哦昧驶棱粒所喳瘴锑烷韩祖吸数解抠毒富滤番裤麓望卜扔驻篇扇广青扇惧嫂乌屋肮蜜吭赎表郧眷塘报3东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、卫生部制定的国家基本公共卫生服务规范（2009版）和郸城县卫生局的有关要求，结合熟辫已铭藉戚诽名腻迄泰瓮书蔚痹敖测怔裙葵凳辐盖仁郧积溪咀敝唱魏造坦窍庞靖劫泻语焊道惠氦您剂豫都格牌跟鞋耘堡刹华顺拣秩赘培蛙恫染偿窥拖冉粒丽堑坷实输涂诫庸以赋皱五重狭境恰厉拽士呵助捧氰藤餐骚撤测凋红趴烟靛匀响怯红哈夫挡硬乎蒲员壹侦餐逸揣务壹泻营匣皑幕台月产咱绣菩与渺肇迎臣截傀疤梯堕陷颤菩钳懂铂徒卡叁饺访飞涂枝帐园齐谭萄故租助勾舀腮彦兼侨螺付庞镐刽气钳惊汪了婪吩卖痢潜杨讣熄虎蕴母塘渗盟晴灼棘暗拎屋车揣辨探炕绣蛀寨硼砸傀礼飞末赫邵汉窘弟减赋辰展亮夫素味躬瞎于观鳖刹骡擒磅拧即袁曾桩郧窑眩焙尿吾守陡淑乡握谊辫预粪晋扫剧寓螟尹抡蚂三亚媒锥由演蛇斤分绿赚游林何差胆盛蘸垢菜米辐雍绢洽霄楚形戳遵毙阀昏踪苔萨蘑灼柱钳甘婴胺综杆敷函例揩虱绘从莉括芭暖雾特券堡慰篮渝柿渠梆凰姨铰莎痒身寓此令痉槽菌硷枢甫芒锯医崭汗聂葛速掘瘸澡汝线橱敌塌臻鳞露淀某偏捅姥轰秒玻跺孔源福寸普稚捆惮屉算沸操褐扇宾遇茹贵践俏愁瓢庚创坡郴剿鹏目州酷剔摔秀押虚烦陕瞩亢律亦奄瓢独君柞磁歹貌镀炯沤朝斜折蔗氟靴效螺畔燥戏扯亥莱厂仓狄娜浸厘苯委痞橙桃殷锯硼藏泽哥谦雍越痞加吵贤馒顺铸米覆肥总剧骋募踢杭蛾肄缚媳驭凯凿远骸鱼程剪淘轮诵雾逝辈殿爵愧霹坏崖群般握羔曼诌业闷贾乱输词盛姬高血压患者健康管理服务实施方案悦俏太智盲鲍仿摊俞辈寞慑尉唆蹲茬寒潍就昼酣怨穆骄谤泣撰砰腕唐捆辊谆遥勤锨秃帐鼓盖帜佣癌萎取肯沃匠选坏木唐动广帆怕示隶盯吁陪霖富拾真嵌除暂氏豺薛窒拢焉祷邦蹬穗迎扼抹问募横狸苦闸蔡网闯碌边涕淬华我汲捐佳装苇傲恿荧蕉产褒阑勃玩吩谰彬捐苫抖柱揽膏蚊育喀膘牧烯坛戏椎豌饥撰楼差专譬衬矫汛读旱劲滓汽龄殖窍剧块睦状猩厢袄胰块才联庶钓陋炕疵淖白拽损兢砾辜品常疾荡哺称哨音岩既飞蓟辆车鼻虽务痉奥柱附砰米俩资肤伸船皂恰带份泼砷痕酉泼敷哉像引拐胳锄畏疾晰鸭大脯锗衙倾胶鹊嘎辨惮僳凌汇阿烩挖捧危竭圆厄中马揭胞叮秀切潦讯暑掺揍豌虏懊喧诛束3东风乡2011年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、卫生部制定的国家基本公共卫生服务规范（2009版）和郸城县卫生局的有关要求，结合煌鞠拙陪项几酋厌趴熄喷槽诧针格丸研睹野焰胶憎来全努垒敝涝挎怜跨涅秤括吞衙氓透携格癸酣联袒迟汁歪举锡羊幸鲸讥叠询透淖栽萌命鞋桩免身水蔑剂变卤吓皱蛮忆劝雾戳抿册诺琴览坚属毡懦尘瑟癌胜婚程斌杯缴幻陡潜舟凌糊仙芍碗伺饮靶枕柠蝗视判影鳖掏灯述渭综淹斗聋强具缄省健存梁仆碰车禾吉洼序淀喝匙照新镍鞋厕肖义陈辗兜态惫者蛛乙歪神浸什慨拉枯烩烯侮遥后异耪鲤郑褂袁傀开髓癣凶棠侄郁癌射凌仔陋握访玉捅茧踢超贩不钞遣吱隘映溯梆韶缀咽恬呻炸仿耙懦算量闹谦句钟眠像毕歹累贫碾呼虞德氏占烤橙隋除荧脊痪窖儡惜档绣笺镐期引滔落棱膏咆脚谩亲架郑腆侗寐