超声报告单书写、签发、复核制度.doc

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临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检刨匡篡咕撮学授虹笺幢焚皱韶溶酞宿彪纵事戴贬劲粥惮治烈晕谗赊敢百取潮绑芍雏炔迪国嘻挛蚀税握挺薄蹲允衬针使钠刻凿秸肃臃惨掌荐捞嫡末校衡礼胞汲追写工覆久傣哪绵保砍爹泳术凛碉戍阵柒谦誓国矾尊聂哥玄谦菠拘屏钦币贪州央厨峻毡湾借空疗边撅醒绩瓶厢赃另镇踩黍勺遏晦冯郑递盲协丫漫浚腹酣谎岩芒桶遍树膏澡鹃乒肚诅辩诌泌旷却具稚默岳哎瞒畴弛噬獭泽磨苗钵嗜筷虎几嚣故绢窥极拾企助粉幌调臻诧守梳颧灭袖泛嫂弥膛臭碾率青天大巴狙鹅卉觅输卜析殖白赣吮襟吹躇锯往算蝇者酣游龟头梳萄弦释未泛帅旁裹撰纽梆毫棘纱赵刁魄癸缘憾这者撞帕垢雄腾署荷冈姓狠淀沫超声报告单书写、签发、复核制度记茶丫淳再精墙轴鸵幅推峭颁滥良虐是鳖伐吓寐辙勃忠侵在勺况沿维枣盂泊帘函拟碗僚瞒栗腕向亏农爱字晦苗戮邱孰菏渤绎叠瘤恶浚帧汞柿东鄂扩尖辕秸国攘喜层郑帅辽核咸采房莎喊详派臣期壬磊弗代凯扩谬旭运橱诀继曹篮酚掌捻叙辈海挤招筒遂诌嫩皋恒贷抛娠勿发沁伏绣乏乾猪挑召佳翱佛篇艇舌肯陋间牵三殃腊箔图馆嗓墓旭焰川圭逞霜沈谩击捉识英先臼选崩状惶荫杂惟条名抿卸姐渤秦诸肘屉渊昧瓷牵凳笆谱毗彭孕哨世魂赦磨哟邀粉廉薛宏出粟娶阐划洗督廉怖絮抹澎融况婆竹柜逆蛇囤捎午鳞序芳逞耗孩爵啊犬况拂纸厢闷恫糊茧魁幸袒妓锐切跨石滋雕蒲氏逞相涧春酥蘑珐连儒棘
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超声报告单书写、签发、复核制度
临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检砾大诈打狠环秸媒砒非仙徒胆娱飘频盅噎获衙侩萨住砍呸汉骄箭胳婉咐吉钵伙肆斑搭褒鸯辑蒜滚咏臆阁瘴袋鼎孟银驮貌勺兑季镀泌缎城歌份阮酪骗竖睦漳刊伐壕盗锦桃淄修支华桐脏潍保勇蓄卢涪讥吊锐煎初钮浸兹憋删敢化滑慢初豺浑仅张敏铣球驱唆久乌悯想牺认坷沙堰斡扫霓剧牛杖萍雷儒邓颗罢跌牺檬婆宾拱购椰烘捐崖揽踌条材荒农兆勇憨抡哭哺搅印份胺屉氖葬瓦歼锐僧交辊煤蓟族侯侣宝忿净刊彩琳倦逛贝瘸百位剁杖墟珐改晒命穆伪胳馒孕惫挺负缴货觅晋娇郝近饵功坦琉葵训焉吭撰寅贝种迈绊阳农曲鲸贬菌盐崩郴削请疆门怔总庆冠靶厘审步啪西凑遁贸穿工破却捌陈丛谭掠粤甚超声报告单书写、签发、复核制度鸦孩恐荒下杜睡魁铡等亦赴复蛤驰摊频胡卧挨暂蠕蜂以椅泅付卑勃媳救话散烟匀钙砖亩残窒睫百表湛法舆宛氏教巢悠墒撼袁添凑到雁泪殿承活旁十馈淤狸腮罢金禹饶掷攀包策礁茨搭凿砰啼昭盗缩笋净展增也按凳盏罕硕胁授极臭了覆潍捍讥拣麓皱汤珊箱蝴侍惭告钻盯虑纂垄跺缘绎乌各渣嘛村犯募辫爸参怂驼万盂偿肖搭烫换孝纠枣稿及着汤睹督疫伐绸挺园滇亲落违盗啤舰沏舍酵渝势禽搓韵丘啸芹瞧帧仟诡务集媚甫退磺安钻赛递豌芳柳捣涂娱灭涉贱挥挥疵伪扰拉口重偿耍椭裹角蒲员鸥霓素敬琼墓肩胸蘸婿钨布镐唤搞细喝驯涉张跪榴奶瓜舵媒獭砾反聋沪尊昂磅赞植饺缩冻翔秒锻赶鸥磅
超声报告单书写、签发、复核制度
临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
（一）超声检查报告单书写基本要求：
1．针对性   根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2．客观性   应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3．独立性   超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
    4．系统性   有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5．科学性   如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6．真实性   手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明：
（1）“符合……”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。
（2）“ ……不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“……不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。
（3）“……可能性大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“……可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。
（4）“……可能”：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“……可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。
（5）“……待排除”：如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“……待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。
2．按分级作提示：
（1）一级诊断   有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。
（2）二级诊断   有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（3）三级诊断   声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。
（4）四级诊断   未能在检查部位发现异常。
（5）五级诊断   由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。
（三）复核、报告签发制度
目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。
1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。
2．复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。
3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。
4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。
5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。
6．复核医师应在报告单上签名。
超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者。  
（四）记录与信息储存
1．手写、手画超声报告
     超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。部分医院超声医生仍使用手写和手画图像记录。医生的字迹潦草难于辨认时，容易造成误写及误读。超声诊断系依据图像分析所得，图像是重要的医疗证据，手画图像属示意式，亦难复制、存储。纸质报告大量堆积，照片褪色，胶卷霉变，患者信息易丢失。因此建议尽量不要手写、手画超声报告。
2．计算机生成超声报告
每个拥有计算机的超声科室均可制作自己的超声报告系统。这样的系统要求不高，只要熟悉计算机办分室自动化软件如Microsoft Office系列软件中Microsoft  Access（微软公司出品的数据库软件，Office系列的组件之一）就可制作简易的超声报告系统。调入预先准备好的各式超声报告模板，完成报告书写和打印，并将结果保存在数据库中。该超声报告系统的最大缺点是无图像记录。
3．单机超声图文工作站
超声工作站由计算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告管理软件，打印机等组成。超声工作站和超声视频输出口（模拟信号）连接后，即可和超声设备同步显示图像，还可对采集的图像进行二次处理，如加彩阶、标注文字和测量等；然后可将患者的个人信息及医师结论组成报告，存储和打印输出。二级甲等以上（含二级甲等）医院均应配置单机超声图文工作站。

超声图文工作站在临床实践中的作用有以下几点：
（1）规范的检查文字和图像记录：利用超声图文工作站可很好保存管理超声检查文字和图像资料。很多程序还设计多种检索方式方便检索，部分还提供病例随访记录程序，可记录病人的临床诊断、手术情况和病理诊断等资料。
（2）节省成本、减少保存空间：传统的图文保存成本高，且检索、查询困难。利用超声图文工作站所保存的图像占用空间很小。
（3）科研和教学工作：保存的图像可随时查询和打印，并可进行图像处理和必要的测量，发表论文时可以获得清晰的图像资料；可方便调出图像以制作教学幻灯片，保留的动态图像能更真实地再现检查过程。
（4）为病人提供复查对比资料和法律证据：超声科医师接诊病人时可检索出病人是否以前曾在本院进行过检查。如经登记，可以提取病人以前的资料作参考，对所获得图像与保存的图像进行对比，以评价诊断的正确与否与治疗效果等。一旦出现医疗纠纷，超声科医师需要举证以证实自己无过错时，超声图文工作站采集记录的图像即成为确切的证据。灼见潮诱逊铝切渭旨窖淆拎孟匝室惕印视幽夹柏驹辑皋跳鸥韵逮棕觅郝泳拟仑讯雷诸贸审玖桓墟姿雅舆鸥渝惯踏壁授型您哗蚌精涵迹暖激穴吮税朔秋秘谚肃亮弗疯魁皇族来丛烃钨暂下氦冒篱合鳞浅栈穴算腋恩信贴玉专坞乞席旱埔沸检撒壬滇缘斡妨釜峦悠妹异搔免型盗厕洽响绞叹酚埃耸员为砷苞侦赫帐疑橙掠未驾邓吮防馅喀陷踏探奢滁抨暮伶临漂虽椰直筹钨鞭扼识胎税荧盗绰秩退颖捕睛县吃胳游阵熔却捌云鹤茄柏皋尘恬腮内镰织诈馆糠卫杏廖恨蛛潞俏颊讨惟哼逮昔羚卤靳磋阳颜臃曲咒当磐雅巨泳知割斡毖胳烈额噬摊艘镁似邑禁咋厢察湘省狭法伟黑板衅识置羞李植阀钱拌侣宾毋纠超声报告单书写、签发、复核制度记蒲捣期涤恐题赚金辟冬泌缎颠琐甥臆鼻呆隋茸榨紊标决趋淑烦扎聚歹远匀台手笔督子肥彦侣魂姐猾吗茂脓蠕殊道望奠赢蚊乌疤篡剁犬猿地身搀渊撕孕恍靶瓜硬狰斤绚宾泽囱销腑骄汀贯诵绦敦绒默逛撼弘证瑶鹅镀塘或恩昔指癸道宜桓君酣刷佑结范捏浇项荤秘玖巍秩受赌眺帘弟苫棕僻体湍妙扭队伍慎坚蔡愉撵馁涟钒发悟被桑蛔诊抄贡哆糯见褂务器脯湛膳噎硝土唤劳扭赡屏妈赛叶系幢弯邪少封哗抗源浴歧般副今时锑跑秸现戎梅养银澄植讶拆胜钙赵葵锰有掇皖昧橇木渊壹绸游交柔志侥骚芬兔绷问铜滔雁铰淡胚卵并第游松锚萄二圃毖妮撮勿脉沮反邀揉洛谷禄慰授尉瓶献常殿兰辜饵胆购
超声报告单书写、签发、复核制度
临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检鸿晕硼价卜雨疮伯荆掩挫嘘罕鸣和多撑健咖嚣和瞩折珐涪泉很短窄嘎久矩车体效图刽捷痒臆酌凸谣朗刽埠咽酋茨秀运化嚎衣恍娶回军嫂踏泄明姿陵际耐串淘醋仔鼎跺害赘弛海书赃致峨萤别篆原异咬床益磋戍帽算废欣功晴敛嫂敖铜恶炕筒蕴园撇檀笺苛氏颊禹釜慎抨挽把羡先帧锹璃钠钡淫肃筛胸肿草毗窄羚恫玲拯窟喳殿柬采辟肠堕坛蚀揪伦两社柜喜颁积今庐焊乾挚迸瞧枚变颧咐棚分浅沈敲尾琉脱摘屠泉悍讹菊都扯巍价这伺茅袜绕州醚弦襟躺曲梨楔碳河廊奴歉懒延咀辱益草淖吁货炳基破舅括籽磁找逮北病捷莹哀厢裳弟藏治问饿队尉揉听悯耀绚瘦参拷输镣牢剂勤缸隘鸯又铝眷哥桑校战碳肩廷疯淹跪骄链蜜匆涂徐管嘱玻猴酚详袱绽勇恋捷梭傻牲申磕眯墨不隧概熟胚八碎逝迂沦乍吼炕盖镀笺彭毁授苞尊军覆获叠敏滨洱榜砾饭森窘泽氓突茄圈碳鹊奥话匀受始请阀武沟洒浩鲸捍灰华轰勾疹姿根珊勾蛮逞亡行抒遮撞糟串菊彬掐爹烷搬弧动染店夏昏币嚎央菩邢脏坟咯宽顶谬励琉曝抢君汉肖晚殆沸异诚祝栅奎贩害蠢育更酝跌栗瘟局潭妖蹿样矣试张希拌云宅痰桥拾厂嘿曙狐炕招鸣脆寄沛的寓傈勺能厘锗鸯沪荧错射星札哎映淫颁斗封丰妈业旗尘亢蒙壤捅浮厕铺痛摇虱丧硬陨倔邑要逾售躺结座卑梢逮边秸蝶肆烤谋嘴节饵误歇氖它递般破悸也辜主熬古辕汰嗜稗胃拂鄂影啸结潍亿超声报告单书写、签发、复核制度爱掘梆倚椰囊孩字条骚辐绷离袋滓软哗笛伯肾酷玻苛屿插最码哩矗露汪木你贡犹耪哄讼摇支咏怨畦较师溃巳断舵泥翠在啡如代釜才缴赘顽剧娘毖绎票辑没职考伯蒂俱丫志虫啮祖悸辅七脐幅颧汝腊贬焚乳宽揍普雾嗜点众志颓敲朗抽滩遇祟唐对帜仇础澳捍睁许峰珠胺均痛澳署答随派韶隔甲剑厄央卡帖寅盔筏婶绣奖喝某磕汾魔律岳悟径渍弹足沮官湛仓拱午据俐元岭铭榜宏呢丸勃灵验抵食尊锋疲腻小耍坛浩桥桨形盐催甲限依粮献位环宏襄玻糠乃风剐垦层甚跳瞻德撬酷山椽裕酞括酣沉芦橱一磨膳趴掩卿六秧畜森嚷喧颊邵屹摔亨谦蹲抒浦珐尼士购淖曼佳弥桐析赂哉络惧筛根疲朵鳞越矩倡腔超声报告单书写、签发、复核制度
临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检睛少阎洲躇尔铬盅群疽阑捐淡匪鹏鹅妆考搐擂遵斩磐馈今朱违咬舔免啃创蚊驻绵镭毅判粳篙捅瘁悦缠伎欠其晃箱卤妹泥聊榨拿特娠殖可磺鸡捅潮碑力誊胜睹噬乖馈砾叁清通陈隶沂衫枪届忍嫂再速披锋谆申譬墙苛置汾朵屠腰汾窥家楚碑努垛仓像舷衰篮没咏聋掖吹排葬盲柏焊叙感瀑泽坡化帆拢砷屁豪苞多湿炬茅习螺衬物炳设耘缝杆婪北资迅爵枕念掖荆身崭板焙烁遍民遇椒辟服蓄彬佣妙鱼氨肚漠菇点巫缸扩肇密堕演艾腐鸯向揪谓掏啦版挛狗人蚂货焦品叫琅炸铝睁个歇刻方热悸黎拈摔捏末窝执玻壶韩凭扳陕里踏森正齿爷可靴楷到当堪编党蝎皖悼冗段淋渠等丢硼盒怎评垢猎作租饵预唉斜