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腹腔镜胆囊切除术出血原因及防治对策

【摘要】目的总结腹腔镜胆囊切除术出血的经验教训。方法回顾分析我院2000例腹腔镜胆囊切除术出血的临床资料。结果2000例腹腔镜胆囊切除术均获成功，术中和术后出血13例，术中出血中转开腹10例，术后出血开腹手术1例，均治愈出院。结论腹腔镜胆囊切除术安全可靠，创伤小，恢复快，并发症发生率低。但操作者必须经严格的训练，且应严格把握手术适应症。
【关键词】胆囊切除术腹腔镜适应症
【中图分类号】R619+.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0051-02
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）以其安全、创伤小、对病人打击轻、痛苦少、恢复快、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、腹部留下疤痕小及高危病人能耐受等优点[1]，现已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法[2]和胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。我院自2000年8月至2011年7月共实施了LC2000例，效果良好，现总结其手术经验报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组资料中男性病人612例，女性病人1388例（均非妊娠期妇女），年龄最大86岁，最小8岁，平均55岁。慢性胆囊炎、胆囊结石1183例，急性胆囊炎、胆囊结石715例，胆囊息肉102例。其中既往有下腹部手术史者105例，Mirizzi综合征3例，有明显副肝管1例，胆囊管开口于右肝管1例，中转开腹15例（其中术中出血10例），放置腹腔引流管1778例，其中助手造成肝右叶膈面戳一小孔出血1例，术后出血2例，其中胆囊动脉出血1例，术后戳孔出血1例，术后残留胆总管结石同时并发肝下积液1例，无胆管损伤和漏胆等并发症。
1.2手术方法全麻1998例，硬膜外麻醉2例。术前准备同常规开腹手术。采用腹部“四孔”技术入腹，术中采用顺、逆结合方式操作切除胆囊。术中分析“三管一壶腹”的关系，勿损伤胆总管、肝总管和左右肝管，注意胆道变异，有无副肝管，对较粗的可疑条索状结构都上钛夹或用4号丝线打结。剥离切除胆囊时尽量在胆囊浆膜下间隙内进行，宁可剥破胆囊也不损伤肝脏，牵拉胆囊时避免过度用力撕裂胆囊床甚至肝脏组织造成出血和渗血。处理胆囊管时尽量游离胆囊管，认清胆总管、肝总管，常规用分离钳向胆囊方向推挤胆囊管内的“结石”，若胆囊内是泥沙样或小结石，特别是B超等检查提示胆囊管的内径大于或等于胆囊内最小结石内径时，手术时靠近胆囊壶腹剪开胆囊管，挤出胆囊管内的“结石”，直至看到胆总管内的胆汁通畅流出后，常规术中胆道造影，证实胆管内无残留结石后，靠近胆总管适当距离夹闭胆囊管，现采用可吸收夹或7号丝线打结。分离胆囊动脉时切勿剥离过多组织以免撕裂造成大出血和钛夹脱落，现采用4号丝线打结。化脓性胆囊炎时术中常可见大网膜包裹胆囊，胆囊肿大、胆囊壁水肿、化脓、坏死，组织脆弱，剥离胆囊有较大困难。通常切开胆囊减压，吸出脓性胆汁，胆囊塌陷后牵引胆囊底部，边吸边剥，可较容易地剥离粘连附着的网膜。若Calot三角不清楚，采用逆性剥离，可显露胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，避免盲目分离损伤胆管。
2结果
本组病人全部治愈，无手术死亡病例。LC中转开腹手术病人15例（占.75%），其中胆囊三角充血水肿、解剖不清术中出血10例，Mirizzi综合征病人2例，瓷性胆囊（porcelaingallbladder）病人1例，有下腹部手术史，腹腔内粘连严重，无法在腹腔镜下完成手术中转开腹手术1例，胆囊十二指肠内瘘1例。肝右叶膈面戳一小孔出血1例病人在腹腔镜下缝合止血。术后胆囊动脉出血1例病人再次入手术室行开腹手术止血。术后戳孔出血1例病人通过通畅引流，术后3天出血停止，9后天拨出引流管治愈出院。手术时间9-135min，早期手术时间偏长，以后随着技术水平的提高手术时间明显缩短。术后住院时间3-10天，平均5.1天。术后一般12小时后开始进食流质饮食。无1例胆管损伤病人。
3讨论
从1987年法国医生PhilipeMouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术[3（Laparoscopiccholecystectomy）以来，该术已成为微创外科的基本手术，并且也规范成熟，但在一些刚涉及该手术的术者、或缺乏规范练习的操作者、或在完成高难度病例操作中，会遇上许多困境或难题，其中出血是最常见的问题之一，既可以发生在术中，也可以在术后[4]。出血尽管在任何手术中都不可避免，但是人们可以通过改进操作来减少出血的发生，尽可能的避免大出血的出现。有些出现是可以在腹腔镜下处理的，但有些出现镜下处理非常困难，有时还会造成临近结构损伤，甚至引起非常危险的后果，因此只能中转开腹直视下处理。下面，作者就2000例LC手术经验，浅析LC出血原因及防治对策，供参考。
3.1腹腔切口出血
3.1.1皮肤切口出血。过大过深的切口是出血的主要原因。建议肋缘下切口（B孔）方向平行肋缘以备中转开腹，只切开表皮及真皮层避免损伤皮下层血管，切口长度可与穿刺鞘尺寸相同或略小，这样可以对皮缘加压减少术中出血。若穿刺鞘与皮缘间隙渗血，可用小纱布紧绕穿刺器并向皮缘加压就可止血。B、C孔切口选择可再透光下避开血管区。
3.1.2皮下及肌肉层出血。直接切开或剪开该层可能导致明显出血。有些初学者或在怀疑有腹腔粘连的患者，为求安全习惯切开腹壁各层置入穿刺鞘，常常切断皮下肌肉层的较大血管导致明显出血，因此，作者认为用穿刺器直接穿刺可减少该层出血机会。此外，术毕取出胆囊前常常要扩大A孔或B孔，操作者可在手指指引下只切开腹壁前后鞘筋膜，皮下及肌肉用器械或手指钝性分开，也可减少术中出血机会。若扩孔后有出血，可用纱布稍紧填入孔道，再从纱布与孔道侧壁之间置入穿刺鞘就可较好止血。肌肉层内较大血管出血有时加压止血有困难，也可从C孔放入单、双极电凝经腹腔直视出血点电凝止血。如在术毕拔出穿刺器出血，也可以经腹外缝合肌肉及皮下组织止血，并在镜下观察止血情况，避免术后腹壁戳孔出血流入腹腔。
3.2腹腔内结构出血
3.2.1胆囊周围粘连组织出血。许多病人由于炎症反复发作，胆囊和网膜，横结肠、胃、十二直肠等周围组织器官粘连，手术在分离这些结构时常常导致出血，甚至因此而中转开腹。为避免损伤周围脏器及血管，分离粘连时因紧靠胆囊及肝脏脏面操作，与肝脏的粘连尽量用电凝钩分离，既要避免损失肝脏造成出血，也要避免损伤结肠等脏器。若要使用钝性分离，应充分掌握力度，不可暴力分离造成肝脏分离出血，或者造成其他粘连血管断裂出血。若非肝创面出血，可用分离钳夹住出血点再短时，多次电凝止血，电凝时可微微提起钳子避免伤及深层器官，短时多次电凝的目的也是为了既要牢固止血，又要避免热损伤范围过宽伤及深层器官，对于创面少量渗血，术中可用不必一一即使止血而影响手术进程，可用选用温、冷盐水冲洗，既可达到止血目的，也可使术野清晰。另一有效方法就是用小干纱布条压迫止血。分离胆囊与周围组织粘连时，尽量靠近胆囊进行操作，可钝性分离也可电凝离断分离，钝性分离时创面渗血较多，但是近胆囊颈及胆管区操作时，作者更趋向用吸引器钝性分离，尤其是在胆囊组织多、粘连重、解剖不清时，为避免损伤更主张钝性游离尽管这样可能会造成创面渗血，但冲洗后往往就可止血。实际上沿胆囊颈管界限间隙钝性游离胃、十二指肠及大网膜与胆囊的粘连，并不会引起明显出血。
3.2.2胆囊三角区出血。在解剖清晰，没有粘连的Calot三角出血常常是将胆囊动脉分破引起，有时造成大出血无法处理而中转开腹，如在血池中慌忙钳夹，可能造成胆道损伤。为避免胆囊动脉损伤，操作者首先打开Calot三角前方腹膜，一般情况下胆囊动脉就很容易显露。若显露不明显，则可以吸引器顺着血管方向，在胆囊管和肝脏之间剥离也能较好暴露搏动的胆囊动脉。除非看清血管位置，作者不主张用分离钳盲目在三角区分离，这样往往容易分破血管而止血困难。用电钩分离时也要小心，初学者手感不够时，是否钩住管道往往不易区别，嵌入组织内的电钩方向也不一定准确把握，有时因此造成胆囊钩（烧）破汁漏出影响血管暴露，或者钩（烧）破血管造成明显出血。若胆囊管及肝总管显示清晰，而胆囊动脉显示不清、或根本就没有明确的胆囊动脉主干时可不必游离出胆囊动脉，可以靠近胆囊用钛夹钳夹包括胆囊动脉在内的组织，这样也可以避免损伤血管出血。如出血量大、出血快，吸引不能看清出血点，迅速经穿刺鞘塞入小纱布加压压迫，一些出血就可停止或大大减速。三角区出血时，最忌讳在血池中盲目钳夹，不仅难以夹住出血点，往往还会损伤胆道尤其是右肝管和肝总管，严重者损伤门静脉甚至肝下下腔静脉，严重的大出血足可以导致患者生命危险。
3.2.3门静脉及下腔静脉损伤门静脉损伤除了上述盲目钳夹外，就是三角区分离太远离胆囊，或者胆囊辨别不清是向后方分离过深，造成门静脉右侧壁或右门静脉分叉处损伤，还有就是点钩游离胆囊管后下方温式孔前壁腹膜时，钩尖太过向内向下，也可以损伤门静脉主干。有的术者在剥离胆囊管下后方的组织时，选择用分离钳夹住组织粗暴向下撕脱，常常撕裂胆囊管或者总胆管，有时也有撕裂门静脉的报道。门静脉损伤主要是术者解剖不熟，损伤防范意识不强所致，门静脉细针眼状损伤出血用纱布加压可止血，吸尽积血看清破口，用6-0的圆针带线修补缝合，修补一定要轻柔，因为门静脉壁很薄。若破口在按压止血后辨别不清可轻微松开手指造成少量再出血就可以辨明破口位置，然后进行修补，修补较大裂口时适当放血可减少门静脉血栓形成。下腔静脉损伤在LC手术中很罕见，一旦出血。结果也十分严重，在十分消瘦病人，腹壁薄，下腔静脉距离腹壁较近，气腹针穿刺时可能伤及而出现大出血，由于没有图像监视，等休克发生后进腹就来不及了。因此，初学者一旦要控制好力度和深度，穿刺时提起腹壁，防止肠道和大血管损伤。术中损伤下腔静脉可因电钩烧灼胆囊后方组织过深、或者向下后方用力过猛而导致。
3.2.4胆囊床创面出血。这在LC手术中常常出现，原因有：胆囊后支动脉分离或夹闭，凝闭不全；肝床穿支血管凝闭不全；急性水肿胆囊床血管凝闭效果不满意；炎症斑痕胆囊新生血管增多凝闭不全；肝床剥离过深损伤肝实质；伤及临近肝床的肝内门静脉分支；伤及临近肝床的肝内血管瘤等。对于肝脏胆囊床创面少量渗血，可以用水冲洗、纱布压迫、单双极电凝止血。若为明显出血点的小动、静脉出血，或汗实质浅沟状损伤出血，可用电钩，电铲，电球，电棒等电凝止血。肝实质深沟状出血电凝止血往往困难，只有少数用止血纱布或明胶海绵填压可有效止血，更多时需要8字缝合结扎止血。有时剥离过深时伤及门静脉分支，加压、钳夹及电凝都不能有效止血，甚至裂口越来越大，而最肯定的处理只有缝扎止血。肝硬化病人肝床渗血冲洗止血效果差，应用纱布沾干血迹后，干净电棒头轻轻接触肝脏电凝止血。血池中电凝效果不好，电棒头不净电凝过深形成粘棒，焦痂撕脱后出血更猛，会适当其反。
3.3全身性因素导致出血
除了局部解剖因素，病理状态外，全身很多因素也可影响术中出血，比如：女性围经期；激素治疗期；糖尿病；血小板减少性紫癜；血友病；慢性肝病失代偿期；各种凝血功能障碍性疾病。这些因素可以造成患者低凝状态，导致患者容易渗血，止血也较常人困难。如术中出血这种情况，可适当使用维生素C、维生素K、止血敏、立止血等止血药物，从而改善机体凝血状态，减少术中出血。严重的凝血障碍病人，不适合进行腹腔镜手术。
参考文献
[1]MahmudS,MasaudM,CannaK,NassarAH.Fundus-firstlaparoscopiccholecystectomy.Surg
Endosc2002:16:518-4.
[2]吴在德，吴肇汉等主编.外科学.北京：人民卫生出版社，2010：545.
[3]翟瑜，苏力，脱红芳等主编.外科微创学.北京：科学技术文献出版社，2010：138.
[4]刘国礼主编.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：135.

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