2014抗菌药物临床应用专项整治活动方案.doc

2014年山亭区妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 为认真贯彻落实2014年全区卫生工作会议精神，进一步巩固2013年我院加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据市卫生局关于印发2013年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知（枣卫医字201330号）及区卫生局关于印发2014年全区抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知（山卫字201455号）要求，制定本方案。一、指导思想坚持“标本兼治、重在治本”的原则，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“四好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、活动目标通过开展此项整治活动，巩固前三年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，不断加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；认真总结抗菌药物管理和专项整治活动的有效措施和工作经验，探索解决抗菌药物临床应用中存在的关键问题和突出矛盾，形成抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用水平持续提高。三、组织管理成立以院长为组长、业务副院长为副组长、各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组（见附件）。召开专门会议，把抗菌药物临床应用作为日常工作的抓手，建立监管机制和分析评价制度，带动我院各项工作再上新台阶。四、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任1、进一步健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，明确院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人；明确医务科作为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任。2、抗菌药物管理领导小组组长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状。根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。将整治活动列入年度考核重要内容。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查对科室抗菌药物临床应用情况开展调查，包括以下主要内容：1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额； 2、使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度；4、特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度5、门诊抗菌药物处方比例等。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系定期对我院医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。推行临床药师制度，加强临床药师的培养与培训。充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度1、根据山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）制定本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。2、按照抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则和国家卫生计生委办公厅关于做好抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医函2014300号）有关要求，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理定期对本单位的抗菌药物目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。1、抗菌药物品种原则上不超过40种；2. 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。3、抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向卫生局备案。4、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经区卫生局同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由。未经上级核准，不得超过规定采购。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（七）严格医师和药师资质管理医师和药师及时参加由区局组织的抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（八）落实抗菌药物处方点评制度1、组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评。2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（九）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总、上报。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次，根据监测情况对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师定期考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。1、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；2、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；（十一）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围总结抗菌药物临床应用专项整治活动的成效，通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。五、活动安排(一)宣传发动阶段（2014年5月）宣传、动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。对全院的专项整治活动进行全面动员部署。(二)自查自纠阶段（2014年6月）要求各临床科室按照抗菌药物临床应用专项整治工作方案的要求，对本科抗菌药物使用情况进行自查自纠。(三)督导检查阶段（2014年7-8月）组织人员对全院各临床科室抗菌药物临床应用专项检查。对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。(四)整改提高阶段（2014年9-10月）组织针对督导检查阶段发现的问题认真抓好整改，不断提高。(五)总结交流阶段（2014年12月）医院将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送区卫生局。并召开工作会议，通报督导检查情况，部署2015年抗菌药物临床应用专项整治活动。六、工作要求（一）提高思想认识，明确领导责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，从维护人民群众利益出发，切实提高对专项整治活动重要性的认识，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。（二）突出整治重点，务求工作实效。根据本方案要求，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取强化教育培训、开展处方点评、医院、科室和医师用药情况公示、加强院感控制等手段，通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）注重活动宣传，强化人员培训。切实做好抗菌药物专项整治活动的宣传、发动工作。一是要加强对医务人员的宣传教育，帮助医务人员提高认识，充分调动广大医务人员自觉主动参加专项整治活动的积极性；二是要加强对医务人员的业务知识培训，提高医务人员的抗菌药物使用水平，促进合理用药，维护患者的用药权益。三是要加大对社会的宣传力度，在单位显著位置悬挂活动标语，在显示屏、宣传栏、网站和通过有关媒体普及抗菌药物使用知识，宣传三年专项整治活动的成效，引导群众理解、支持、配合医务人员合理使用抗菌药物，避免医患纠纷。（四）认真总结经验，促进持续改进。在认真总结前期专项整治活动的基础上，总结经验，查找不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，将活动重点转移到监督医疗机构落实抗菌药物临床应用管理办法上来，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。附：山亭区抗菌药物专项整治活动领导小组成员名单合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责