急性心肌梗死的临床治疗程曼路.docx

急性心肌梗死的临床治疗程曼路

R542.2A1672-5085（2012）1-0010-02
1临床表现
临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。
1.1先兆50%～81%患者有前驱症状，(即在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心绞痛等)，以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或心绞痛加重(恶化型心绞痛)最为突出。心绞痛发作比以前频繁、性质较剧烈、持续时间较久、硝酸甘油疗效较差、诱因不明显。若积极住院治疗，部分变异型心绞痛、心电图伪正常化的不稳定型心绞痛可避免发展为心肌梗死。
1.2症状
(1)疼痛是最先出现的症状，较心绞痛程度重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息或含服硝酸酯类药物多不能缓解。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部或放射至下颌部、背部，而被误诊为急腹症或骨关节病。
(2)全身症状发热，心动过速、白细胞升高和红细胞沉降率加快，由坏死物质吸收所致。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围呈正相关，体温38℃左右，较少超过39℃。
(3)胃肠道症状恶心，呕吐，上腹胀痛，发生于疼痛剧烈时，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量下降组织灌注不足等有关。
(4)心律失常多发生于起病1～2天，以24h内最多见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，若室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心博的易损期(RonT波)，常是心室颤动的先兆。室颤常是心肌梗死早期，尤其是入院前的主要死因。房室传导阻滞即束支传导阻滞也较常见。
(5)低血压和休克疼痛中血压降低常见，未必是休克。若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且伴烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细快、大汗、尿少(<20ml/h)，反应迟钝甚至晕厥者，则为休克表现，常发生于起病后数小时至1周内。
(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。可在起病最初几天内出现，或在疼痛、休克好转阶段发生，是梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致。
2治疗
急性心肌梗死(尤其是ST段抬高的)应及早发现，及早住院和处理。治疗原则：①挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；②及时处理严重心律失常、泵衰竭和休克及各种并发症，防止猝死；③尽可能保留有功能的心肌，保护和维持心脏功能。
(1)休息急性期卧床休息，可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。血流动力学稳定且无并发症的急性心肌梗死患者一般卧床休息1～3天，病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。保持安静的环境，减少探视，防止不良刺激及解除焦虑。
(2)吸氧急性心肌梗死患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
(3)监测在冠心病监护室持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
(4)建立静脉通道保持给药途径畅通。急性心肌梗死患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48h，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压<90mmHg)、严重心动过缓(<50次/min)或心动过速(心率>100次/min)。下壁伴右心室梗死时，因更易出现低血压也应慎用。
(5)镇痛急性心肌梗死时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复一次，总量不宜超过15mg。注意呼吸功能的抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之。
(6)阿司匹林所有急性心肌梗死患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3天后减量为75～150mg，每日1次长期服药。
(7)阿托品主要用于急性心肌梗死特别是下壁急性心肌梗死伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞的患者可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射，必要时每3～5min可重复使用，总量应小于2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小(小于0.5mg)时可产生矛盾性心动过缓。
(8)纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
(9)护理急性期12h卧床休息，若无并发症，24h内鼓励患者在床做上肢体活动，如果没有低血压，第3天可在病房内走动，心肌梗死后第4～5天逐渐增加活动量至每天步行3次、每次100～150m。
(10)饮食和通便急性心肌梗死患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有急性心肌梗死患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
Reference
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[2]尿激酶多中心临床试验协作组．尿激酶治疗急性心肌梗死多中心临床试验1406例总结．中华心血管病杂志，1997，25(3)：176-179.
[3]宋尚明,周生芬,刘同宝，等．急性心肌梗死静脉溶栓治疗研究进展．中华内科杂志，2003，42(10)：739-740.

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