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一例肺肾综合征患者的护理

肺出血肾炎综合征（GoodpastureSyndrome，GPS）是指一类少见的，咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体为特征的一组综合病症[1]。目前将同时具备肺出血、肾小球肾炎、血清及肾脏洗脱液抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性者诊断为GPS[2]。2015年7月我院收治了一例GPS患者，经过对症治疗和精心护理，病情好转出院，现将护理体会总结，报道如下
1、病例介绍
患者，男，32岁，因咯血20天，伴乏力，纳差全身浮肿3天就诊于我院。查体：血常规：血红蛋白52~65g/L，血小板409*10~9/L；尿常规：潜血3+，蛋白3+；肾功能：Urea45.65mmol／L，Cr3107μmol／L，，K+6．2mmol／L；红细胞沉降率127mm／h；抗肾小球基底膜抗体（+）；腹部B超：双肾实质损害；胸片：右下肺野渗出性病变。患者为进一步诊治于2015年07月01日收入我院。入院后予以低盐低脂优质蛋白质饮食，留置右侧股静脉置管，维持无肝素血液透析滤过治疗3次/周，同时行血浆置换，并联合运用甲泼尼龙冲击治疗，7月14日行长期颈静脉置管术，伤口敷料干燥，行规律血液透析。并复查血常规血红蛋白65g/L；肾功能：Urea23.55mmol／L，Cr1046μmol／L，K+5.0mmol／L。患者病情相对稳定，于2015年07月18日出院。
2、护理
2、1血浆置换的护理
2.1.1血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的体外血液净化疗法，即从患者静脉（动脉）抽取血液，经离心分离出血浆与血细胞，弃去血浆，而将血细胞（红细胞、白细胞、血小板）以及适当的替代液（胶体和晶体）输回患者体内，是来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，接受这一治疗的部分患者在治疗前循环免疫复合物水平很高，治疗后显著下降，常可获得较好的近期治疗效果。该患者入院后行三次血浆置换术，采用费森尤斯ZK8血浆分离器及TGGF8血透机，每次置换量2000ml~3000ml，肝素抗凝，白蛋白20g，新鲜血浆2500ml~3000ml，，每次治疗时间2.5h~3h，经过治疗患者的免疫复合物由入院时阳性转为阴性。
2.1.2操作观察：严格执行机器的操作程序，正确连接管路，保证足够的血容量，一般刚上机时血流量设为50ml/min，待血压平稳血流量可调至100-150ml/min。治疗过程中密切观察患者生命体征及有无血浆分离器破膜和凝血情况，及时处理机器显示的各种报警情况[3]，并记录血浆置换治疗参数。该病例3次血浆置换过程中未发生细胞破坏现象。治疗完成后嘱患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛，避免发生体位性低血压。
2.1.3并发症的观察和护理
2.1.3.1过敏和变态反应：系输入大量异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热、严重者出现过敏性休克，可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防，该患者在每次行血浆置换前均推注地塞米松注射液5mg以预防过敏反应。如出现上述症状时减慢血流量，减慢或停止输入可疑血浆，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。
2.1.3.2低血压：与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关，表现有头晕、心慌、大汗、恶心、呕吐、血压下降、意识丧失等。根据不同的原因进行相应处理，治疗开始时，减慢血流量，阶梯式增加，逐渐至目标流量。
2.1.4深静脉置管的护理：操作完毕，深静脉置管换药，妥善固定导管并交代患者注意事项，避免出血、感染、堵塞；如导管处有渗血渗液，及时换药。
2.2用药护理：GPS的治疗以血浆置换或免疫吸附治疗与激素及免疫抑制剂联合应用为主，前者可尽快清除血清中抗GBM抗体，后者可阻止抗体的产生[4]，以达到缓解病情的目的。该患者急性期应用血浆置换，稳定期行血液透析，两者均联合使用了糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。大剂量激素及环磷酰胺静脉滴注时应控制好药物的滴速，护士在用药过程中加强巡视，应密切观察患者脉搏和血压的变化。严密观察药物不良反应。
2.3病情观察：患者因病情危重，心率波动大，在护理过程中特别注意心率、心律的变化，严格控制输液速度20~40滴/分。病情危重时，应备好抢救物品，抢救车于床旁。严密观察患者有无咯血征象，如出现胸闷气促、咯血不畅、情绪紧张、面色灰暗等，应立即通知医生，采取抢救措施。同时还应观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况，记录24h的出入水量。
2.4预防感染：患者蛋白质大量丢失，而且同时应用糖皮质激素和免疫抑制剂，抵抗力低下，极易发生各种感染，因此医护人员应采取措施预防感染的发生。将患者安置于单间，减少探视人员、次数和时间。定期开窗通风，勤换衣物，保持皮肤清洁。
2.5心理护理：患者及家属对治疗和护理缺乏信心，非常焦虑悲观。首先医护人员应创造一个温馨的环境，保持病房的安静、整洁。护理人员应理解尊重患者，加强与患者及家属的沟通，消除患者的焦虑心理，取得患者的信任。护理人员还应积极主动的向患者及家属进行健康教育知识宣传，帮助患者和家属树立与疾病作斗争的信心与决心。
2.6出院指导：加强出院宣教，指导患者出院后注意休息，低盐低脂优质蛋白质饮食，避免劳累受凉；继续激素、免疫抑制剂治疗，强调激素不可自行减量停药；定期复查血常规、肾功能、电解质、MPO+PR3、GBM、胸部CT等，警惕感染和其他药物不良反应；继续规律血液透析治疗，按时换药；避免磕碰，警惕出血倾向；肾内科门诊随诊，病情变化或不适时及时门急诊就诊。
参考文献：
[1]刘涛，郑海宁，龚海艇．肺出血肾炎综合征影像表现及误诊分析[J]．上海影像学，2008，17（2）：106．
[2]肖龙，黄湖辉，李劲高．肺出血肾炎综合征的诊断与治疗对策——附13例分析[J]．中国中西医结合肾病杂志，2004，5（5）：277—278．
[3]詹晓晴，血浆置换术的临床观察及护理[J].中国误诊学杂志，2006，6（16）：3239—3240
[4]庄少侠，刘洁．Goodpasture综合征1例报告并文献复习[J]．中国医师进修杂志，2006，29（9）：70—71．

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