早产小于胎龄儿的临床特点及高危因素分析.docx

早产小于胎龄儿的临床特点及高危因素分析 章晓雨 童玲 王慧琴摘要：目的 了解早產小于胎龄儿（SGA）的临床特点及高危因素，为临床医生对加强早产儿SGA的健康管理及预防早产儿SGA的发生提供科学依据。方法 收集2017年11月2019年11月安徽医科大学附属妇幼保健院新生儿科收治的1074例早产儿，根据胎龄与出生体重分为小于胎龄儿（SGA）组与适于胎龄儿（AGA）组，比较两组早产儿出生后的免疫及血生化指标、住院期间的并发症、母亲妊娠期的相关情况，并采用Logistic回归分析发生SGA的影响因素。结果 SGA组Glu、TG、TC、HDL、Ca、P、25羟维生素D低于AGA 组，cTnI、LDL、TSH高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05）;SGA组新生儿喂养不耐受、低血糖症、低甲状腺素血症、中性粒细胞减少症发生率高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05）;SGA组母妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胆汁淤积症的发生率高于AGA组，差异有统计学意义（P关键词：小于胎龄儿;适于胎龄儿;早产儿：R722.6 ：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.027：1006-1959（2020）23-0096-04Abstract：Objective The clinical characteristics and risk factors of premature infants small for gestational age （SGA） were analyzed to provide scientific basis for clinicians to strengthen health management of SGA and prevent SGA occurrence of premature infants.Methods A total of 1074 premature infants admitted to the neonatal department of Maternal and Child Health Hospital affiliated to Anhui Medical University from November 2017 to November 2019 were divided into the SGA group and the AGA group according to their gestational age and birth weight. The immune and blood biochemical indexes， complications during hospitalization， and maternal gestation status of the two groups of premature infants were compared.Results SGA group Glu， TG， TC， HDL， Ca， P， 25-hydroxyvitamin D were lower than AGA group， cTnI， LDL， TSH were higher than AGA group， the difference was statistically significant （PKey words：Small for gestational age infant;Appropriate for gestational age infant;Premature infant小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位数以下或低于平均体重2个标准差的新生儿，有早产、足月及过期产之分1。SGA的高危因素及并发症较适于胎龄儿（appropriate for gestational age infant，AGA）更多，死亡率也更高。本研究结合2017年11月2019年11月我院新生儿科收治的1074例早产儿临床资料，了解SGA的临床特点及高危因素，以期为臨床医生对早产SGA的管理提供参考依据，现报道如下。1对象与方法1.1研究对象 选取2017年11月2019年11月安徽医科大学附属妇幼保健院新生儿科收治的1074例早产儿纳入研究，根据胎龄与出生体重分为SGA组与AGA组。纳入标准：胎龄大于28周且小于37周，出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以下的早产儿;出生后6 h内入院;母亲病例资料完整且新生儿出生史和辅助检查数据完整。排除标准：发育畸形者;大于胎龄儿;遗传代谢性疾病;紫绀型先天性心脏病;住院期间行各种外科手术治疗患者。1.2方法 收集早产儿临床资料，包括患儿入院时血生化指标：肌钙蛋白（cTn）、血糖（Glu）、血清钙（Ca）、血清磷（P）、碱性磷酸酶（ALP）、总甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）;患儿入院时25-羟维生素D、两周时甲状腺功能五项甲状腺素（T4）、三碘甲状原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状原氨酸（FT3）;患儿住院期间并发症：新生儿喂养不耐受、新生儿败血症、新生儿低血糖、新生儿低甲状腺素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、脑损伤、早产儿视网膜病、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿窒息、呼吸暂停、新生儿贫血、中性粒细胞减少症，各并发症的诊断标准参照第五版实用新生儿学1;母亲妊娠期相关情况：糖尿病、高血压疾病、甲状腺疾病、多胎妊娠、羊水过少、胎膜早破、前置胎盘、贫血、胆汁淤积症、血小板减少症。1.3统计学分析 使用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（xs）表示，组间比较采用t检验;计数资料以n（%）表示，组间比较采用？字2检验;单因素分析有统计学差异的变量采用二分类Logistic回归分析，检验水准=0.05。2结果2.1两组入室后第1次各项血液指标比较 SGA组Glu、TG、TC、HDL、Ca、P、25羟维生素D低于AGA组，cTnI、LDL、TSH、FT4高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2两组早产儿生后并发症情况比较 SGA组新生儿喂养不耐受、新生儿低血糖症、新生儿低甲状腺素血症、中性粒细胞减少症发生率高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3两组母妊娠期异常情况比较 SGA组妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎膜早破、妊娠期贫血、妊娠肝内胆汁淤积症比例高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。2.4二分类Logistic回归分析发生SGA的影响因素 Logistic回归分析显示，高血压疾病、多胎妊娠、胆汁淤积症是SGA发生的危险因素，见表4。3讨论随着近年我国产科技术的进步、辅助生殖技术的应用及二胎政策的放开，我国早产儿出生率渐增加。SGA在全球的发生率是9.7%2，我国SGA发生率为6.61%，早产儿SGA的发生率为13.1%，明显高于足月儿的6.05%3。SGA围产期的发病率和死亡率，远期的发育迟缓，成年后的心血管疾病、糖尿病发病率均显著高于AGA4，因此探讨SGA发生的临床特点及高危因素，进行孕期预防及生后及时干预对提高SGA围产儿及儿童的健康水平十分重要。3.1 SGA血液指标的特点 本研究结果显示，SGA组TC、TG、HDL偏低，而LDL偏高。脂蛋白代谢主要成分包括TC、TG、LDL和HDL，为胎儿的代谢提供和存储能量5。SGA早产儿由于是脂肪的合成障碍造成血脂代谢能力降低、脂肪贮存水平和营养状况的低下从而导致了胎儿发育障碍，因此住院期间的静脉营养及合理喂养对SGA的宫外追赶生长十分重要。维生素D是脂溶性维生素，也是一种类固醇激素，在钙代谢和骨骼健康中起着重要作用。一项荟萃分析表明6，维生素D缺乏与SGA风险增加有关。本研究中SGA组早产儿的Ca、P和25（OH）D水平低于AGA组（P0.05），提示SGA患儿的宫内钙磷储备和维生素营养状况偏低，生后可能易发生代谢性骨病，需要早日积极补充7。有研究指出8，T4在SGA新生儿与AGA新生儿中均与胎龄成正相关。本研究中SGA组胎龄较AGA组偏大，未出现SGA组低T4的情况可能是此原因。此外，SGA组TSH高于AGA组（P0.05），新生儿中TSH水平的适度升高与出生体重的降低显著相关9，也可能是由于SGA新生儿的甲状腺对TSH的应答反应不如AGA新生儿，因此需要更高水平的TSH才能维持同等的T4水平10。3.2 SGA的生后并发症 宫内生长受限加早产导致胎儿各器官发育不成熟，其出生后容易出现更多并发症。SGA组新生儿喂养不耐受、新生儿低血糖症、新生儿低甲状腺素血症、中性粒细胞减少症发生率高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05），提示SGA患儿较其他新生儿更容易发生低血糖，肝糖原储备下降是主要原因，但SGA患儿糖异生的所需酶及辅助因子功能低下，此外内分泌的改变、高胰岛素血症及对胰岛素过度敏感也可能是因素之一;SGA患儿更容易发生喂养不耐受，与早产儿的消化道发育不成熟，SGA早产儿早期更容易发生窒息、缺氧等相关，SGA早产儿肠道对于缺血缺氧更敏感;SGA患儿中性粒细胞减少症发生率比AGA患儿高，有研究表明11，与SGA相关的中性粒细胞减少与胎儿生长受限的关系比与母体高血压的关系更直接。在先兆子痫妇女的胎盘中存在一种中性粒细胞产生的抑制剂，SGA的中性粒细胞减少是由于中性粒细胞产生减少，而不是加速了中性粒细胞的利用或破坏;SGA早产儿低甲状腺素血症发生率更高，可能与各种疾病状态如妊娠高血压病合胎盘功能不全等疾病导致胎儿窘迫发生缺氧窒息、酸中毒从而致下丘脑功能受损、甲状腺血流量减少等因素有关12。3.3 SGA发生的妊娠期影响因素 胎盘是一个重要的器官，负责将营养和氧气从母亲运向胎儿，并从胎儿向母亲排除代谢废物，在围产期的结局中起重要作用。本研究结果显示，SGA组妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎膜早破、妊娠期贫血、妊娠肝内胆汁淤积症比例高于AGA组，差异有统计学意义（P0.05）。进一步二分类Logistic回归分析发生SGA的影响因素，结果显示高血压疾病、多胎妊娠、胆汁淤积症是SGA发生的危险因素。慢性高血压和子痫与早产SGA风险增加显著相关，子痫前期可能导致孕期异常胎盘的血管反应不足，可能是一种独特的发病机制，减少母体与胎儿之间的血液供应，从而影响胎儿的正常发育13。妊娠肝内胆汁淤积症是一种导致胎儿-母体胆汁酸梯度受損的疾病，正常妊娠会引起母体总血清胆汁酸浓度轻微升高，ICP孕妇的高水平胆汁酸可能会影响胎儿的心脏功能，造成胎儿的心肌损伤，SGA早产儿发生心肌损伤高风险可能与此有关14，15。此外，多胎妊娠常发生早产和胎儿生长迟缓，在多胎妊娠中胎儿体重超过3 kg时，子宫对胎儿的生长将造成限制。综上所述，母患有妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胆汁淤积症与SGA的发生密切相关，应加强早产儿SGA住院期间的临床管理、出院后随访，可改善早产儿SGA的近、远期并发症结局，提高SGA早产儿的生活质量;加强孕期保健，可降低早产儿SGA的发生率。参考文献：1邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学M.5版.北京：人民卫生出版社，2019：83-780.2Takata N，Tanaka K，Nagata C，et al.Preterm birth is associated with higher prevalence of wheeze and asthma in a selected population of Japanese children aged three yearsJ.Allergol Immunopathol （Madr），2019，47（5）：425-430.3史灵利.不同剂量重组人生长激素治疗小于胎龄儿的临床疗效研究D.郑州大学，2017.4Niu Z，Xie C，Wen X，et al.Placenta mediates the association between maternal second-hand smoke exposure during pregnancy and small for gestational ageJ.Placenta，2015，36（8）：876-880.5何雪梅，沈海青，陈家慧，等.早产适于胎龄儿和小于胎龄儿蛋白质，能量摄入与体重z评分变化的回顾性分析C/第十三届江浙沪儿科学术会议暨2016年浙江省医学会儿科学学术年会.2016.6Chen Y，Zhu B，Wu X，et al.Association between maternal vitamin D deficiency and small for gestational age：evidence from a meta-analysis of prospective cohort studiesJ.BMJ Open，2017，7（8）：e016404.7杨火燃，何必子.早产小于与适于胎龄儿出生时血钙、磷、碱性磷酸酶和维生素AD水平比较J.海峡预防医学杂志，2018，24（6）：96-97.8Franco B，Laura 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